Кардиальная астма. Описание

Синдром кардиальной астмы может наблюдаться при различных заболеваниях и, следовательно, этот термин не является диагнозом; между тем, врачи скорой и неотложной помощи в своих направлениях часто ограничиваются только этим названием.

Кардиальная астма в большинстве случаев возникает в результате слабости левого желудочка при сохранившейся силе правого. Кровь из правого желудочка поступает в левое предсердие, но ввиду слабости левого желудочка не может быть переведена в аорту и большой круг кровообращения; в результате происходит переполнение малого круга.

Больной жалуется на чувство резкой одышки и обычно находится в состоянии ортопное. Кожные покровы цианотичны, вены набухают. Пульс учащен, плохого наполнения. В сердце обычно выслушивается предсистолический ритм галопа. Поскольку это состояние зависит от появления слабости левого сердца, понятно, что кардиальная астма может наблюдаться во всех случаях, когда страдает левый желудочек, а именно при аортальных пороках, гипертонической болезни, хроническом нефрите, миокардиосклерозе.

При всех этих процессах большая нагрузка падает на левый желудочек, который, в конце концов, ослабевает, внешним проявлением чего и является кардиальная астма. Естественно, такое состояние должно расцениваться весьма серьезно, и появление приступов кардиальной астмы является прогностически неблагоприятным симптомом.

Мы говорили о патогенезе наиболее часто встречающихся случаев кардиальной астмы, подчеркнув неоднородность патогенеза. Если попытаться систематизировать по причинному признаку, то все случаи астмы должны быть разделены на следующие группы:
1) астма вследствие слабости гипертрофированного левого желудочка;
2) астма, связанная с механическими причинами, вызывающими застой в малом кругу кровообращения (стеноз левого венозного отверстия);
3) астма в результате внезапного наступления слабости левого желудочка при закупорке или спазме коронарных сосудов.

Слабость гипертрофированного левого желудочка является наиболее частой причиной кардиальной астмы.

При заболеваниях, приводящих к слабости гипертрофированного левого желудочка, она обычно и является непосредственной причиной смерти. Наиболее характерными для второй группы являются приступы астмы, возникающие при стенозе левого венозного отверстия. Кровь, доставляемая из правого сердца, поступает в левое предсердие. Ввиду значительного сужения левого атриовентрикулярного отверстия кровь не переходит из левого предсердия.

При наступающей слабости левого предсердия кровь застаивается и переполняет малый круг, что сопровождается резкой одышкой, т. е. приступом кардиальной астмы. Наконец, при случаях третьей группы механизм почти такой же. как в группе первой, с той лишь разницей, что слабость левого желудочка наступает не в результате длительных изменений левого желудочка, а вследствие остро наступающего нарушения питания миокарда, при тромбозе или длительном спазме коронарных сосудов.

Ослабленный желудочек не в состоянии перевести всю кровь, поступающую из левого предсердия, в результате чего происходит застой крови в малом кругу, сопровождающийся приступом астмы.

Независимо от непосредственной причины, вызывающей астматический приступ, требуется проведение срочных врачебных мероприятий, ибо всякое промедление влечет за собой развитие отека легких и смерть.

У постели такого больного врач скорой помощи раньше всего должен установить, с какого рода астмой он имеет дело, — с кардиальной или бронхиальной. Дифференциальная диагностика в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Кардиальная астма сопровождается тахипное (при бронхиальной астме — брадипное), расширением границ сердечной тупости и, наконец, предсистолическим ритмом галопа.

Установив характер астматического приступа, врач скорой помощи должен попытаться поставить основной диагноз заболевания. Установление точного диагноза вполне возможно на основании анамнестических данных и данных объективного исследования. Характерное состояние границ сердца, пульс, данные выслушивания помогают в установлении диагноза. Правда, надо помнить, что в этом состоянии шумы могут исчезать и артериальное давление падать, что, конечно, значительно затрудняет распознавание.

Понятно, что если нет никаких предварительно сделанных анализов и анамнестические данные весьма скудны, диагноз может быть поставлен только предположительно. Точно так же не всегда бывает легко дифференцировать хронический нефрит от гипертонической болезни, которая в ряде случаев, особенно при наличии нефросклероза, дает почти аналогичную клиническую картину. В таких случаях диагноз ставится предположительно на основании косвенных признаков (возраст, высота артериального давления и т. п.).

Известно, что гипертоническая болезнь сравнительно с хроническим нефритом поражает людей более пожилого возраста. Артериальное давление выше 200—250 мм чаще встречается при гипертонической болезни, чем при хроническом нефрите, когда оно обычно держится на уровне 180—200 мм. Понятно, что все эти косвенные признаки могут быть использованы при наличии определенных анамнестических данных или лабораторных анализов.

В противном случае распознавание основного страдания представляет известные трудности. Нельзя забывать о том, что в ряде случаев кардиальная астма может служить основным признаком инфаркта миокарда (так называемый астматический компонент), Диагноз в таких случаях базируется на наличии болевого приступа, вслед за которым развивается астматическое состояние.

Надо также помнить, что при гипертонической болезни могут внезапно наступать приступы одышки, возникающие в результате нарушения кровообращения в области продолговатого мозга и вследствие спазма сосудов, которые легко смешать с приступами кардиальной астмы.

В таких случаях распознавание представляет определенные трудности, но отличительным признаком такой одышки при гипертонической болезни является то, что сразу же после приступа больной чувствует себя хорошо и может приступить к обычной деятельности, в то время как приступ кардиальной астмы сопровождается сильной слабостью, держащейся в течение ряда дней. Кроме того при одышке, наступающей в связи с гипертонической болезнью, никогда не выслушивается предсистолический ритм галопа, характерный для кардиальной астмы.

Правильное установление основного диагноза имеет значение не только для последующего лечения — от него зависит рациональная неотложная терапия. Так, например, в случае одышки при гипертонической болезни применение морфина противопоказано, так как под его влиянием может наступить резкое понижение возбудимости дыхательного центра вследствие спастического сокращения мозговых артерий.

Если считать первопричиной приступа кардиальной астмы нервно-рефлекторные явления, аналогичные тем, которые играют роль в патогенезе грудной жабы, то применение препаратов наперстянки противопоказано; при повышенной возбудимости нервно-мышечных элементов и при склонности их к спазмам коронарные сосуды реагируют на терапевтические дозы наперстянки усилением тенденции к сужению.

Все это доказывает, что врач скорой медицинской помощи не может ограничиться констатацией и определением ведущего симптома — приступа сердечной астмы, а должен стремиться к уточнению диагноза, памятуя о неоднородности патогенеза такого состояния.

Мероприятия скорой помощи при приступах кардиальной астмы сводятся к следующему:
1) кровопускание, поскольку приступ астмы сопровождается явлениями острой сердечной недостаточности, признаками чего является набухание шейных вен, печени и т. п.;

2) сердечные средства, лучше всего кардиазол, кофеин, оказывающие быстрое действие, строфант внутривенно (2 капли настойки строфанта с глюкозой или строфантин с эуфиллином;
3) лобелии, цититон для возбуждения дыхательного центра;
4) морфин;
5) препараты наперстянки внутримышечно или внутривенно;
6) вдыхание кислорода;
7) банки.

Все эти мероприятия должны быть проведены любым врачом скорой медицинской помощи на дому у больного, и нельзя ограничиваться госпитализацией больного. Понятно, если это «уличный случай», то приходится ограничиться только помещением больного в стационар. Но и в этих случаях необходимо применить сердечные средства или морфин и нитриты при болевом приступе.

После выведения больного из состояния приступа дальнейшие мероприятия зависят от диагноза основного страдания. Вопрос о госпитализации таких больных разрешается в зависимости от бытовых условий больного, возможности организации ухода за ним на дому и т. д.

Если астматическое состояние является результатом наступившего инфаркта, то вопрос о госпитализации решается в соответствии с приведенной выше инструкцией Министерства здравоохранения.