Диабетическая кома. Описание

Врачу скорой помощи приходится встречать случаи коматозного состояния, когда больной лежит совершенно пассивно, мышцы его расслаблены, слышно шумное, так называемое большое куссмаулевское дыхание, причем чувствуется запах ацетона, напоминающий запах яблок. Кожа больного сухая и красная легко берется в складки.

Температура ниже 36°, пульс учащен и нитевиден. В дальнейшем черты лица больного заостряются, глаза западают, при надавливании глазные яблоки кажутся мягкими, как вата (гипотония глазных яблок). Артериальное давление очень низкое. Иногда появляются икота и мышечные судороги. Такова картина этой комы.

Внезапное наступление коматозного состояния, которое служит поводом к вызову скорой помощи, по сути далеко не так уже неожиданно. Оно наступает после целого ряда продромальных явлений, и, если бы больной находился под врачебным наблюдением или сам обратил внимание на них, то в ряде случаев наступление такого тяжелого состояния было бы предотвращено.

Путем тщательного собирания анамнеза выясняется, что развитие болезни протекало следующим образом: больной резко исхудал, у него были тяжелые головные боли, сильнейшая адинамия, слабость мышц. Запах ацетона отмечался задолго до наступления коматозного состояния. Больной жаловался на сонливость.

Если в этот период исследовались моча и кровь больного, то обнаруживалось появление ацетона, биоксимасляной и ацетоуксусной кислот. В крови — значительная гипергликемия. Содержание при этом сахара в моче не показательно, так как перед наступлением коматозного состояния оно обычно уменьшается.

Периоду комы всегда предшествует развитие ацидоза. О нем можно судить и по моче, реакция которой остается кислой, несмотря на введение значительного количества щелочей. Наличие ацетоуксусной кислоты в свою очередь говорит об этом.

Все эти явления, развивающиеся постепенно, в конце концов, приводят к коматозному состоянию. Таким образом, нельзя говорить о внезапном появлении комы при диабете. Уже появление ацидоза всегда должно вызывать беспокойство врача, ибо, если не принять соответствующих мер, в дальнейшем наступит коматозное состояние. Ацидоз является результатом значительного понижения сжигания глюкозы тканями. При этом происходит накопление в крови биоксимасляной и ацетоуксусной кислот.

Накопившиеся кислоты изменяют буферные свойства крови и приводят к уменьшению щелочного резерва крови до 30 объемных процентов вместо 55—65 нормальных. При падении резервной щелочности до 15 объемных процентов наступает коматозное состояние. Ацидозом же объясняется и наличие большого куссмаулевского дыхания.

Клиническая картина диабетической комы столь характерна, что диагностика не представляет особых трудностей. Иногда, правда, могут наблюдаться явления, обычно не характерные для классической картины диабетической комы, которые могут затруднить распознавание. К таким явлениям относятся судороги, боли в животе и желудочное кровотечение.

По данным старых авторов, судороги никогда не наблюдаются при диабетической коме и наличие их всегда говорит против нее. В. М. Коган-Ясный все же утверждает, что эпилептиформные судороги могут наблюдаться при диабетической коме, и описывает три таких случая. Надо, конечно, считаться с этим авторитетным указанием, однако мы при наличии у больного судорог всегда обнаруживаем либо уремию, либо поражение центральной нервной системы.

Между прочим, надо помнить, что при диабетической коме обнаруживаются изменения со стороны почек, которые могут дать повод к ошибочной диагностике. Коган-Ясный отмечает наличие поражения почек и раздражения кровотворного аппарата как следствие токсических воздействий при диабетической коме. Он считает гепаторенальный синдром типичным для такого состояния, придавая ему значение при дифференциальной диагностике диабетической комы и других коматозных состояний.

Он описывает также некоторые случаи, сопровождавшиеся перитонеальными явлениями и желудочными кровотечениями. Такие возможности надо всегда иметь в виду, ибо это может ориентировать врача в ряде неясных случаев.

Всякое коматозное состояние требует немедленного действия. Раньше всего при диабетической коме необходимо назначить большое количество инсулина. Обычно мы вводим сразу же 50—60 единиц (можно половину количества ввести внутривенно). Через час вводится еще половинная доза, а затем через каждые два часа по 10 единиц с таким расчетом, чтобы за 12 часов было инъецировано 120—200 единиц инсулина. Инсулин надо вводить наряду с глюкозой, так как при передозировке инсулина может возникнуть состояние гипогликемии.

Принимая во внимание резкое обезвоживание организма, необходимо в течение суток ввести достаточное количество жидкости. Мы сразу вводим 1 л физиологического раствора хлористого натра под кожу, а затем назначаем еще капельную клизму. Можно ввести стерильный 10% раствор поваренной соли (по 50 мл в вену).

В связи с ацидозом целесообразно применять соду, которую можно давать в количестве 1 чайной ложки на полстакана воды 3—4 раза в день или вводить внутривенно 40 мл 5% раствора одномоментно.

Обычно после введения 200 единиц инсулина и проведения других мероприятий коматозные явления проходят и больной приходит в себя. Если же и после инъекций 300 единиц инсулина вывести больного из коматозного состояния не удается, то предсказание обычно плохое. Подчеркиваем, что определенной нормы или количества инсулина, потребного для лечения комы, нет. Надо упорно, настойчиво и терпеливо бороться за жизнь больного.

Коган-Ясный описывает случай, когда больной получил 1615 единиц инсулина, прежде чем был выведен из коматозного состояния. Любой случай смерти от диабетической комы должен служить предметом самого тщательного разбора. Смерть при диабетической коме — редкий исход, если приняты все необходимые меры.

Диабетики большей частью погибают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому, наряду с лечебными мероприятиями, направленными против ацидоза, необходимо с самого начала обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы. Мы применяем всевозможные сердечные средства — камфору, кардиазол, кофеин, стрихнин.

Если до введения в практику инсулина летальность при диабетической коме была огромна, то в настоящее время она незначительна, причем обычно погибают больные, которые пробыли в коматозном состоянии без медицинской помощи 6 и более часов. Поэтому надо стремиться к возможно более раннему оказанию необходимой помощи.

Тактика врача скорой помощи диктуется всем сказанным выше. Все необходимые методы лечения могут быть проведены и на дому. Однако врачебный уход и наблюдение за больным лучше организованы в стационаре. К тому же выведенный из коматозного состояния больной должен лечиться от основного заболевания. Поэтому, естественно, больной в коматозном состоянии должен быть сразу госпитализирован.

Тем не менее мы еще раз подчеркиваем, что необходимая помощь может быть оказана в любых условиях; это имеет особое значение в условиях сельской местности, так как нет нужды терять драгоценное время для госпитализации, а все необходимые меры нужно провести на месте.