Стенокардия и инфаркт миокарда. Описание

Внезапно наступающие сильные боли сжимающего характера различными больными определяются по-разному. Одни говорят о чувстве жжения в груди, другие— о жгучих болях, начинающихся за грудиной и постепенно охватывающих всю грудную клетку, третьи — о чувстве сдавления. Так или иначе, боль при этих приступах крайне интенсивна, иррадиирует в левую руку, плечо, временами в нижнюю челюсть.

Больной буквально замирает и боится двинуться с места, он ощущает недостаток воздуха, но не может глубоко вздохнуть. Сразу же появляются резка бледность, резкая потливость (пот катится градом). Пульс временами напряжен, иногда без изменений. В течение приступа может отмечаться учащение пульса, сменяющееся позже брадикардией.

Границы сердца зачастую не изменяются. В некоторых случаях повышается, а в иных понижается артериальное давление. Приступ сопровождается состоянием резкой тоски, страхом смерти.

Длительность приступа невелика — от нескольких минут до получаса. Более длительный приступ заставляет предположить уже наличие инфаркта миокарда.

В самом начале приступа больной ощущает сильную слабость, любое, даже легкое движение затруднительно и вызывает одышку. Иногда приступу стенокардии предшествуют легкие, мимолетные боли сжимающего характера. Тщательный анамнез позволяет установить их наличие почти в каждом приступе.

Приступ стенокардии проходит так же внезапно, как и начался, но после него остается более или менее выраженная временами длительно держащаяся резкая адинамия, чувство разбитости и общей слабости. Дыхание после приступа становится свободным и глубоким. Цвет лица возвращается к норме.

Прогноз при каждом приступе стенокардии исключительно серьезен. Первый приступ стенокардии может быть и последним: внезапно наступает смерть.

Различают два вида приступов стенокардии:
1) приступы, наступающие после движения (ходьбы, подъема на гору) или какого-либо тяжелого психического переживания;
2) приступы, наступающие в состоянии покоя (ночью, во время сна). С точки зрения прогноза приступы второго вида более неблагоприятны.

Благодаря работам отечественных авторов (Стражеско, Сперанский, Губергриц, Бухштаб, Дмитренко) считается установленным, что в происхождении стенокардии ведущая роль принадлежит нервной системе. Старое деление стенокардии на истинную и ложную грудную жабу в настоящее время представляет собой только исторический интерес. Прежде строго разграничивали приступы стенокардии, наступающие при склерозе коронарных сосудов, и приступы, наступающие при неизмененных сосудах.

Считали прогностически неблагоприятными только первые, которые рассматривались как истинная грудная жаба; вторым не придавалось серьезного значения. Опыт показал, что артериосклероз благоприятствует развитию спазма, но отнюдь не является необходимым и непременным условием приступа стенокардии. Склерозирование коронарных сосудов встречается в возрасте 50—60 лет почти у 60% людей, стенокардия же не столь распространена.

Естественно, что наличие коронарного склероза ухудшает в известной мере прогноз, но мы должны помнить, что смерть может наступить и при совершенно интактных коронарных сосудах. Таким образом, при установлении диагноза всегда необходимо учитывать, развивается ли приступ при неизмененных или при измененных сосудах, хотя клиническая картина в тех и других случаях почти одинакова.

Можно ли диагностировать коронарный склероз? Такой крупный кардиолог, как Г. Ф. Ланг, говорил, что диагностировать коронарный склероз без явлений недостаточности не представляется возможным. Мы сопоставляли клинические и патологоанатомические данные. Это позволило обнаружить некоторые признаки, которые, по нашему мнению, позволяют диагностировать коронарный склероз.

Такими признаками являются диссоциация между пульсом и тонами сердца и одышка при малейшем физическом напряжении. Под диссоциацией пульса и тонов сердца мы понимаем наличие полного, даже несколько напряженного пульса при резкой глухости сердечных тонов.

Совокупность этих данных позволяет нам с наибольшей вероятностью ставить диагноз коронарного склероза.

Возвращаясь к распознаванию стенокардии, мы должны подчеркнуть, что ставить его можно только в момент приступа. Вне приступа объективных данных и признаков так мало, что диагностика не легка. Правда, если мы обнаруживаем диссоциацию между пульсом и тонами сердца и наличие одышки при малейшем физическом напряжении, т. е. те данные, по которым мы распознаем коронарный склероз, и больной рассказывает о своих болевых ощущениях с характерной иррадиацией и чувством общей слабости и разбитости, то мы вправе с наибольшей долей вероятности предположить стенокардию.

Этот вопрос в условиях скорой и неотложной помощи приобретает особую остроту. Как поступить с таким больным? Как вести его? В подобных случаях мы всегда советуем врачам соблюдать определенную осторожность и предпочитать гипердиагностику, которая менее вредна и опасна для больного. Для примера приведу следующий случай.

Больной Ш. доставлен в отделение неотложной терапии по поводу резких болей в области сердца Вся клиническая картина — истерические реакции, беспокойство, стремление к движению, плаксивость— в совокупности с анамнестическими данными как будто бы говорила за резко выраженный вегетативный невроз (ангионезроз с сосудистыми спазмами).

У больного последнее время было много неприятностей по службе, он много волновался. Тщательное клиническое исследование ничего не дало, на электрокардиограмме никаких признаков коронарной недостаточности не найдено Больной был выписан из клиники с диагнозом ангионевроза. Все же в клинике мы его вели как больного, страдающего стенокардией, и при выписке рекомендовали соблюдение покоя, сокращения рабочего дня и т. п

Больной пробыл дома 10 дней, а затем вышел и поднялся на седьмой этаж. Ночью он почувствовал сильные боли сжимающего характера в груди и внезапно скончался.

Этот случай еще раз подчеркивает, что во всех сомнительных случаях, пока мы не располагаем достаточными объективными данными для диагноза стенокардии, лучше переоценить, чем недооценить истинное состояние больного.

В ряде случаев трудно провести резкую грань между приступом стенокардии и инфарктом миокарда. Клинические наблюдения показывают, что приступ, начавшийся и протекавший как классический приступ стенокардии, может заканчиваться инфарктом миокарда; иначе говоря, мы можем рассматривать инфаркт как дальнейший этап в развитии стенокардии.

Это особенно важно подчеркнуть в настоящее время, так как наши знания об этих патологических состояниях ушли далеко вперед от старых представлений об инфаркте, который рассматривался как результат тромбоза коронарных сосудов. Вряд ли теперь кто-либо идентифицирует тромбоз с инфарктом. Старое классическое описание клинической картины тромбоза коронарных сосудов, сделанное в 1910 г.

Образцовым и Стражеско, является непревзойденным по мастерству. Понимание же происхождения и прогноза приступа дополняется тем, что инфаркт миокарда может развиться не только в результате тромба, но и в результате длительного спазма, который ведет к ишемии и некрозу.

Таким образом, механизм возникновения инфаркта миокарда двоякий:
1) закупорка коронарного сосуда тромбом и
2) длительный спазм коронарных сосудов.

Принимая во внимание возможность возникновения инфаркта в результате длительного спазма, мы, следовательно, должны различать:
1) инфаркт в результате тромбоза коронарных сосудов,
2) инфаркт в результате длительного спазма склерозирозанных коронарных сосудов,
3) инфаркт в результате длительного спазма неизмененных коронарных сосудов.

Если первые две фермы не вызывают никаких возражений, то возможность возникновения инфаркта в результате длительного спазма неизмененных коронарных сосудов многими авторами оспаривается. Все же клинические наблюдения и данные электрокардиографии заставляют признать такую возможность.

Классическая клиническая картина инфаркта такова:
- длительный болевой приступ (так называемый status anginosus);
- явления слабости сердца;
- через несколько часов повышение температуры, достигающей в ряде случаев 39° и держащейся иногда в течение длительного времени;
- нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение РОЭ;
- накоцец, исключительно характерная электрокардиографическая кривая с изменением колена S—Т (отрицательный зубец Т).

Если имеется инфаркт передней стенки, то на следующий день обычно выслушивается шум трения перикарда (pericarditis epistenocardiaca). При инфарктах миокарда существует своеобразное соотношение между лейкоцитозом и РОЭ: лейкоцитоз постепенно снижается, скорость же РОЭ, наоборот, постепенно повышается, так что графически обнаруживается характерный перекрест между лейкоцитозом, кривая которого идет вниз, и линией РОЭ, подымающейся постепенно вверх. Кроме того при инфаркте считают характерным отсутствие эффекта от применения нитритов.

Основные признаки при стенокардии и инфарктах миокарда представлены в следующей таблице:

Приведенные выше признаки характерны для классических случаев. На практике же приходится иногда встречать всевозможные отклонения, затрудняющие распознавание, Так, например, в ряде случаев боль при инфаркте возникает в брюшной полости, в правом подреберье, причем она бывает столь сильна, что внимание борного фиксировано на ней. Иногда к этому присоединяются тошнота и рвота.

Такие признаки могут направить мысль врача в сторону заболевания органов брюшной полости. Эта так называемая гастралгическая форма инфаркта является, по нашим данным, прогностически наиболее неблагоприятной; диагностические ошибки в подобных случаях наиболее часты, больные нередко доставляются в хирургические отделения с диагнозом «острого живота» и подчас даже подвергаются операции.

Чтобы избежать ошибки, нужно помнить всю симптоматику инфаркта, которая обычно и в этих случаях всегда налицо. При внимательном исследовании на первый план выступают явления слабости сердца, чаще всего левого желудочка, и явления коллапса, которые являются результатом наступающей острой недостаточности сердца.