Бронхиальная астма. Описание

Классическая клиническая картина приступа обычно такова: больной просыпается среди ночи весь в поту, с тяжелым чувством стеснения в груди. Он садится на край постели или сгибается в дугу, опираясь на колени руками, и раскрытым ртом, подобно рыбе на суше, хватает воздух.

Иногда он собирает силы, подходит к окну, раскрывает его и, опираясь руками о подоконник, пытается вдохнуть побольше воздуха. Лицо больного выражает ужас, в глазах невыразимая тоска. Все его стесняет и душит, даже легкая рубашка. Если в это время проследить за дыханием, то оказывается, что оно не учащено, а, наоборот, значительно замедлено (брадипное); количество дыханий в одну минуту равно 10—12. В то же время тип дыхания извращен в смысле удлинения выдоха. Выдох же вместо обычно пассивного акта делается активным, больной с трудом выталкивает из себя воздух.

Выдох сопровождается особым свистом, слышимым на расстоянии. Грудная клетка поднята до крайних пределов. При выстукивании получается коробочный оттенок перкуторного звука. Границы легочной тупости опускаются, сердечная тупость часто исчезает. При выслушивании жесткое дыхание, большое количество разнокалиберных сухих, свистящих и жужжащих хрипов, значительно удлиненный и затрудненный выдох.

Такой приступ длится полтора-два часа, но может тянуться и днями, переходя в так называемый status asthmaticus. Но вот появляется небольшое количество вязкой светлой мокроты, и дышать больному становится легче. Приступ проходит, дыхание становится легким, и измученный больной в изнеможении засыпает. Обычно после приступа отходит значительное количество очень темной, мутной мочи высокого удельного веса, с большим количеством фосфатов и уратов.

Мокрота при бронхиальной астме довольно характерна, она отходит маленькими, плотными сероватыми комочками. Под микроскопом в ней можно обнаружить спирали Куршмана, клетки Эрлиха и кристаллы Шарко-Лейдена, происходящие, как полагают, из эозинофилов.

Наличие эозинофилов в мокроте считается патогномоничным для бронхиальной астмы. В настоящее время вопрос о специфичности спиралей Куршмана и кристаллов Шар- ко-Лейдена подвергается пересмотру.

В некоторых случаях могут быть обнаружены явления расстройства кровообращения. При выслушивании, затрудненном из-за дыхательных шумов, тоны сердца глухие, иногда можно отметить ритм галопа и акцент II тона на легочной артерии как показатель повышенного давления в малом кругу кровообращения. В ряде случаев повышенное давление ведет к расширению правого сердца.

Если больной давно страдает бронхиальной астмой, то у него развивается эмфизема легких, в процесс вовлекается сердце, и развивается картина так называемого легочного сердца, когда на передний план выступают явления нарушения кровообращения и во время приступа могут преобладать явления со стороны сердца.

В течение приступа больные часто жалуются на боли в правом подреберье. Раньше это объясняли напряжением ножек диафрагмы, но в настоящее время относят за счет печени. В дальнейшем, когда сердце вовлекается в процесс, увеличение печени нужно считать следствием недостаточности кровообращения. Во время приступа обнаруживается венозный застой, который проявляется в цианотичной окраске слизистых оболочек, пальцев, ногтей.

Обычно приступ наступает внезапно, хотя отмечают и возможность предвестников, которые бывают вначале крайне неясными и неопределенными, так что не обращают на себя внимания. В дальнейшем, повторяясь и неизменно предшествуя появлению приступа, они начинают обращать на себя внимание больного.

В качестве продромальных явлений можно отметить появление слезотечения, насморка, иногда вялости пищеварения, вздутия живота и отхождения газов. В ряде случаев приступу предшествует повышенная возбудимость или, наоборот, сильная сонливость. Появление таких признаков далеко не обязательно, но нужно помнить о них: собирая анамнез, в ряде случаев можно установить наличие таких продромальных явлений.

Конечно, не во всех случаях картина приступа характерна. Частые приступы не проходят бесследно для организма: нередко развиваются явления хронического бронхита, эмфиземы, бронхоэктазии с определенными патологическими изменениями в легких; при этом приступ дает сложную клиническую картину, и врач в таких случаях должен уметь разобраться в ней, расчленить, что обусловлено астматическим приступом, а что—сопутствующими осложнениями.

Легкий приступ астмы характеризуется тем, что мышечный спазм не захватывает всех мышц грудной клетки, а ограничивается определенными группами мышц, диафрагмой и т. п. Такие приступы могут сопровождаться учащением дыхания, а в некоторых случаях наблюдается инспираторная одышка вместо характерной экспираторной. Гораздо чаще наблюдаются случаи, когда приступы астмы следуют после очень коротких перерывов один за другим, давая картину длительного астматического состояния.

Не говоря о том, что такое состояние крайне тягостно для больного, оно осложняется еще тем, что при таких приступах ослабевает правое сердце, утомляется, расширяется, и к приступу присоединяется еще одышка как следствие наступившей недостаточности кровообращения. И по прошествии приступа такие больные представляют собой уже чисто сердечных больных с явлениями более или менее выраженной недостаточности кровообращения.

У детей в ряде случаев приступы сопровождаются высокой температурой и появлением пневмонических очагов; эти явления быстро проходят вместе с прекращением приступа.

И у взрослых при астматическом состоянии часто отмечается повышение температуры. В ряде случаев астматический приступ сопровождается обилием секреторных нарушений, при которых, в отличие от классического приступа, выслушивается обильное количество разнокалиберных влажных хрипов.

В основе приступов бронхиальной астмы лежит спазм мелких бронхов и набухание их слизистой. Спазм и набухание слизистой затрудняют доступ воздуха в легочные альвеолы, чем и обусловлена одышка. Подобные изменения весьма сходны с имеющимися при анафилактическом шоке, что заставляет предполагать ведущую роль аллергии в патогене заболевания. Бронхиальная астма, видимо, является реакцией организма на попадание различного рода белков животного или растительного происхождения через дыхательные либо пищеварительные пути. Приступы бронхиальной астмы могут наступать и в результате попадания бактерий.

Так называемые сезонные формы астмы начинаются с ринитов и бронхитов. В происхождении астмы, понятно, играют роль и рефлекторные влияния, чаще всего рефлексы, исходящие из полости носа. Ряд заболеваний носа, как-то полипы, гипертрофия раковин, искривление перегородки, могут служить причиной астмы, и удаление источника заболевания обычно прекращает приступы. Есть отдельные описания (Е. И. Лихтенштейн) условно-рефлекторного возникновения приступов бронхиальной астмы.

Считаем нужным более подробно осветить вопрос о связи астмы с эмфиземой. Во время приступа астмы в легком выявляются все характерные признаки эмфиземы с одним только отличием: легкое сохраняет свою эластичность и сразу же после приступа исчезает всякий след растяжения альвеол. Правда, длительные приступы астмы в конце концов нарушают растяжимость альвеол, ткань легкого теряет свою эластичность, и постепенно астматик превращается в эмфизематика.

Это может быть определено и по внешнему виду больного: больной задыхается при малейшем усилии, передвигается с трудом и часто останавливается, чтобы перевести дух; спина у него согнута, грудная клетка расширена, руки холодны и синюшны, нос с сине-багровым оттенком. Печень постепенно увеличивается. Все это говорит о венозном застое. Такой больной по существу является уже сердечным больным (кардиопульмональный синдром, легочное сердце).

Нужно подчеркнуть, что в этом периоде сила приступов уменьшается и они проявляются собственно временным усилением одышки, которая и без этого не оставляет больного. Следует указать на особую склонность таких больных к пневмониям: любой грипп, любой ринит ведет у них к возникновению пневмоний.

Врач скорой и неотложной помощи должен в первую очередь точно установить диагноз и убедиться в том, что имеет дело с настоящим приступом бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика в большинстве случаев, как мы уже указали, не трудна, и болезнь может быть безошибочно распознана в большинстве случаев. Основная задача — купировать приступ. Лучшим средством для этой цели является адреналин, расслабляющий спазм бронхиальных мышц.

Вводится адреналин подкожно (1 мл раствора 1 : 1000). Надо быть осторожным с применением у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью и артериосклерозом. Инъекции можно при необходимости повторять два-три раза в сутки. Нам пришлось наблюдать случай тяжелой бронхиальной астмы у 36-летней женщины, которая ежедневно вводила себе по 12—15 мл раствора адреналина в течение ряда месяцев.

Принимая во внимание небезразличность адреналина для более пожилых людей, можно оборвать приступ инъекциями атропина, в ряде случаев при сильных приступах можно иногда с большой осторожностью прибегать к морфину в комбинации с атропином или без него. Вообще же нужно помнить, что большая часть астматиков — невропаты; поэтому, считаясь с частотой приступов, надо опасаться применять морфин в ряде случаев во избежание привыкания к нему. Очень хорошо действует эфедрин, вводимый подкожно (1 мл 2% раствора). Все эти средства более или менее быстро обрывают приступ.

Во время приступа иногда прибегают к курению специальных папирос, содержащих листья растений, которые обладают антиспастическим действием (белладонна и др.). Выкуривание одной-двух папирос из так называемого астматола часто обрывает приступ.

В ряде случаев, особенно при наличии эмфиземы и застойных явлений, приходится прибегать и к сердечным средствам, лучше всего к камфоре, кардиазолу.

Все сказанное относится лишь к оказанию скорой помощи. Понятно, что такой больной в дальнейшем не может оставаться без врачебного наблюдения и соответствующего систематического лечения. Дальнейшее лечение преследует двоякую цель — устранение ряда симптомов, причиняющих страдание больному (кашель, одышка), и стремление к прекращению приступов или по крайней мере к значительному урежению их. Прописывают белладонну, пиренол и диуретин в течение длительного времени, при наличии влажных хрипов — обычные отхаркивающие, при тахикардии, изменениях со стороны сердца, застойных явлениях — горицвет, ипекакуану, бензойнокислый натрий и кофеин.

Хорошо действует эфедрин по 0,02 в течение длительного времени. Для предупреждения приступов назначали по 1—2 г антипирина, аспирина, пирамидона. Некоторые рекомендуют по 0,5 г резорцина. Мы в ряде случаев видели значительный терапевтический эффект от длительного применения аспирина по 2 г в сутки (за один прием).

В последнее время мы с успехом применяем ряд биогенных стимуляторов по Филатову, в частности, инъекции алоэ. В ряде случаев тяжкие приступы астмы успокаиваются и проходят после одного-двух курсов такого лечения. Алоэ назначается в виде водного раствора по 1 мл подкожно, 30—60 инъекций на курс. Если после 16 инъекций никакого терапевтического эффекта не обнаруживается, то надо переходить к назначению других средств. В тяжелых случаях астмы терапевтический эффект достигается иногда применением подсадки ткани по Филатову (осторожно!).

Во время приступов иногда полезны отвлекающие в виде горчичников на грудь. В ряде случаев эффективно вдыхание нашатырного спирта.

Исходя из аллергической природы астмы, предложили лечение различными вакцинами, приготовленными из разных антигенов, применение которых основано на принципе десенсибилизации организма. Различные методы бальнеотерапии исходят из того же принципа десенсибилизации.

Вообще бронхиальная астма — крайне капризное заболевание, и сегодня мы еще не можем предложить действительного средства против всех случаев астмы.

Врач скорой и неотложной помощи раньше всего должен оборвать приступ, применяя при этом ряд перечисленных выше средств. Если приступ ликвидирован, то больной может быть оставлен на дому при наличии соответствующих бытовых условий. В случаях длительного астматического состояния или при явлениях недостаточности кровообращения после оказания первой помощи больного нужно доставить в стационар, в отделение неотложной терапии или в обычное терапевтическое.

При оставлении больного дома врач скорой медицинской помощи должен назначить соответствующее лечение, обратить внимание на пищевой режим больного, так как пищеварительные расстройства часто вызывают приступ. В ряде случаев при упорно длящихся приступах приходится рекомендовать больному перемену климата; лучше всего астматики переносят умеренный и мягкий климат.