КОМБИНИРОВАНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Клиническая картина и электрокардиограмма обычно не дают возможности распоз­нать электрофизиологический механизм эктопических тахикардии. До сих пор еще нет клинически применимого метода, позволяющего определить, имеет ли место повышенный автоматизм, механизм повторного входа возбуждения или же сочетание обоих механизмов. Ввиду этого, в известной степени, антиаритмическое лечение оказывается эмпиричес­ким н не может проводиться в зависимости от электрофизиологических особенностей нару­шения ритма. Сочетание двух или большего числа антиаритмических средств следует про­водить на основании их электрофизиологических свойств и клинического эмпиризма. Раз­личаютдва основных электрофизиологических свойства антиаритмических лекарственных средств:

1. Подавление автоматизма клеток водителя ритма, то есть снижение степени фазы 4 (спонтанная диастолическая деполяризация)

2. Подавление или устранение механизма повторного входа возбуждения и реципрокного активирования посредством изменения скорости проведения или увеличения продолжительности рефрактерного периода

Многие антиаритмические средства обладают обоими, указанными выше электрофизи­ологическими свойствами,вследствие чего у них более широкий диапазон лечебного дей­ствия. Хинидин, прокаинамид, пропранолол и калий понижают (замедляют) скорость про­ведения в проводниковой системе, тогда как лидокаин и дифенилгидантоин ускоряют или не изменяют проводимости. Хинидин, прокаинамид и бретилиум непосредственно, а бета-блокаторы — косвенным путем — удлиняют рефрактерный период, в то время как, в про­тивовес этому, лидокаин, дифенилгидантоин, бета-блокаторы и калий непосредственно укорачивают этот период. Хинидин и прокаинамид являются подходящими средствами для лечения большинства форм наджелудочковой и желудочковой тахиаритмий. С дру­гой стороны, бета-блокаторы подавляют прежде всего наджелудочковые аритмии и урежают частоту желудочковых сокращений при них, а лидокаин, дифенилгидантоин, калий и бретилиум оказывают воздействие в основном на желудочковые тахиаритмий и являют­ся весьма подходящими для лечения токсических, вызванных наперстянкой тахиаритмий.

Основываясь на сказанном выше, становится ясно, что антиаритмические средства по их электрофизиологическим свойствам можно распределить в две основные группы:

1. Медикаменты, понижающие автоматизм (фаза 4— спонтанная диастолическая деполяризация) и замедляющие проводимость — хинидин, прокаинамид, бета-блокаторы, бретилиум, калий

2. Медикаменты, понижающие автоматизм (фаза 4 — спонтанная диастолическая деполяризация) и не изменяющие или ускоряю­щие проводимость — лидокаин, дифенилгидантоин

Лекарственные средства первой группы удлиняют или оказывают незначительный и непостоянный эффект на рефрактерный период, тогда как средства второй группы не­посредственно укорачивают этот период. Дополнительно к подавлению автоматизма каж­дый медикамент первой и второй группы удлиняет эффективный рефрактерный период по сравнению с общей продолжительностью потенциала действия. Так как каждое лекар­ственное средство первой и второй группы снижает автоматизм, все они подходящи для лечения эктопических тахиаритмий, в основе которых лежит механизм повышенного ав­томатизма. Также каждый из медикаментов обеих групп может оборвать тахиаритмий, возникшие по механизму повторного входа, так как эти средства удлиняют эффективный рефрактерный период значительно больше по сравнению с общей продолжительностью потенциала действия. Обе группы антиаритмических средств обладают различной эффек­тивностью в отношении скорости проведения и рефрактерного периода.

Возникшие по механизму повторного входа аритмии являются результатом функцио­нальной блокады в одном направлении с замедленной проводимостью в некоторых микро­клеточных и макроклеточных структурах проводниковой системы, что приводит к кру­говому движению импульса возбуждения. Скорость проведения и продолжительность реф­рактерного периода представляют собой два основных фактора, вызывающих появление и удержание эктопических нарушений ритма, вызванного механизмом повторного входа. Удлиняя рефрактерный период и замедляя проводимость, лекарственные средства первой группы — хинидин, прокаинамид, бета-блокаторы, бретилиум и калий — превращают местную блокаду из блокады в одном направлении в блокаду в двух направлениях, тогда как средства второй группы — лидокаин, дифенилгидантоин — укорачивая рефрактер­ный период и ускоряя проводимость, устраняют местную блокаду в одном направлении (рис. 240), и таким образом в обоих случаях наступает устранение нарушений ритма, воз­никших по механизму повторного входа возбуждения.

При лечении рефрактерных эктопических тахиаритмий, вызванных автоматическим механизмом или механизмом повторного входа, путем сочетания двух или большего чис­ла лекарственных средств, можно увеличить шансы на купирование аритмии. При тахикардиях, вызванных по механизму повторного входа, когда нет возможности перевести блокаду в одном направлении в блокаду в двух направлениях при помощи средств первой группы, сочетание их со средствами второй группы поможет устранить блокаду в одном направлении, и наоборот. Сочетанием двух лекарственных средств с одинаковыми электро­физиологическими свойствами можно суммировать и усилить антиаритмический эффект и таким образом создать больше возможности для осуществления блокады в двух направ­лениях или прекращения блокады в одном направлении. Смена режима лечения средством первой группы на средство второй группы повышает возможность устранения механизма повторного входа. Ввиду того, что обе группы лекарственных средств угнетают автоматизм, сочетание средств этих групп может вызвать более сильное угнетение автоматизма при применении меньшей дозы каждого из этих средств, и тем самым, понизить риск появ­ления токсических явлений.

Приведем несколько сочетаний антиаритмических средств, применяемых в клиничес­кой практике:

Схема двух различных способов, которыми можно купировать эктопическую аритмию, созданную по механизму повторного входа. Приведен механизм повторного входа возбуждения в клетки сети Пуркинье в желудочках (подробности даны в описании к рис. 16, стр.40). Блокаду в од­ном направлении можно купировать (лидокаином, дифенилгидантоином) или перевести обратно в два направления (хинидином, прокаинамидом, бретилиумом, калием). В обоих случая резуль­тат один и тот же—купирование механизма повторного входа (по Mason и др.).

Хинидин и наперстянка. Это самая старая антиаритмическая комбинация, входящая в состав пилюль Венкебаха в следующих количествах: Chinidinum sulfuricum 0,2, Pulvis fol. Digitalis 0,05, Strychninum nitricum 0,001.

Некоторые авторы (Carter и Traut) считают, что стрихнин повышает эффективность хинидина. В настоящее время эту комбинацию редко применяют и стрихнин заменяют лю­миналом — 0,02 г и (или) гидрохлоридом папаверина — 0,03 г. Наш опыт показывает, что сочетанное лечение хинидином и наперстянкой, назначаемые каждое отдельно в подходя­щей дозировке, например, хинидина по 0,2—0,3 г 3—4 раза в день и дигитоксина по 0,1 мг или дигоксина по 0,25 мг в день является наиболее подходящей и эффективной комби­нацией при продолжительном лечении для предупреждения рецидивов наджелудочковых тахиаритмий, не обусловленных интоксикацией препаратами наперстянки и (или) гипокалиемией. Сочетание препарата наперстянки, обычно изоланида в дозе 0,4 мг внутривенно 2—3 раза в день, с хинидином по 0,2 г перорально каждые 2—4 часа, является очень подходящим средством купирования приступов наджелудочковых такихардий — мерцательной аритмии, тахикардии предсердий или узловой тахикардии. При трепетании предсердий сначала проводят оптимальное насыщение напрестянкой, а затем, после от­мены наперстянки, дают хинидин для восстановления синусового ритма.

Хинидин и бета-блокаторы. Эту комбинацию стали применять сравнительно недавно и все еще нет окончательной оценки эффективности и целесообразности ее применения. Она. может оборвать неподдающиеся другому медикаментозному лечению желудочковые аритмии и восстановить синусовый ритм во многих случаях (80%) при наличии хроничес­кой мерцательной аритмии. Наш опыт показал, что эта комбинация подходяща для про­должительного лечения в целях предупреждения рецидивов после урегулирования над­желудочковых и желудочковых тахиаритмий и экстрасистол. Дозы хинидина и бета-блокаторов при их комбинации должны быть ниже обычных. Например, хинидин назначают в дозе по 0,10 г 3—4 раза в день, а пропранолол — 3—4 раза по 10 мг в день или окспренолол — по 20 мг 3—4 раза в день, или приндолол 3—4 раза по 2,5 мг (1/2 табл). При отсутствии успеха дозы хинидина и бета-блокатора можно постепенно повышать. При непере­носимости хинидина можно испытать комбинацию прокаинамида и бета-блокатора.

Наперстянка и бета-блокатор. Эта комбинация является одним из достижений в области антиаритмического лечения в последние годы. Приступы наджелудочковых тахикардий купируют внутривенным введением изоланида в дозе 0,4 мг, а при отсутствии эф­фекта спустя 20-30 минут медленно вводят в вену 0,5—1 мг пропранолола. Эту комбина­цию можно вводить 2—3 раза через интервалы в 1—3 часа, пока не восстановится синусо­вый ритм или не наступит оптимальная частота желудочковых сокращений. Продолжи­тельное пероральное лечение комбинацией из наперстянки и бета-блокатора, например, дигитоксина в дозе по 0,10—0,15 мг в день и пропранолола по 10—20 мг 3—4 раза в день или окспренолола 20—40 мг 3—4 раза в день, приндолола5мг3—4 раза вдень, дает хоро­шие результаты при наджелудочковых и желудочковых экстрасистолах и для предупреж­дения рецидивов при продолжительном лечении эктопических тахикардии наджелудоч­кового или желудочкового происхождения.

Тройная комбинация хинидина, наперстянки и бета-блокатора, принимаемых отдель­но в указанных выше более низких дозах, представляет собой, как показал наш опыт, одну из наиболее подходящих комбинаций для продолжительного противорецидивного лечения экстрасистол и тахиаритмий и особенно при их наджелудочковом происхожде­нии.

Хинидин и прокаинамид и (или) успокаивающие средства. Эта комбинация подходяща, так как пониженные дозы обоих медикаментов позволяют избежать токсических действий при наличии хорошего антиаритмического эффекта, особенно при экстрасистолической арит­мии и при продолжительном профилактическом лечении после урегулирования наджелу­дочковых и желудочковых тахиаритмий (Uhlenbruck). Подходящими дозами являются:

хинидина 0,1 г и прокаинамида 0,05—0,15 г 3—4 раза в день. Уместно добавление малых доз диазепама (валиума), люминала с атропином или без него.

Из всех успокаивающих средств наиболее подходящим для лечения нарушений рит­ма оказался диазепам в низких дозах по 5 мг 3—4 раза в день.

Прокаинамид и дифенилгидантоин. При лечении желудочковых экстрасистол и желу­дочковых тахикардии эта комбинация может быть полезной и ее следует применять, ког­да сравнительно небольшие дозы прокаинамида приводят к слабому расширению комп­лекса QRS.

Верапамил и хинидин и (или) бета-блокатор. Верапамил (изоптин) в дозе 80—160 мг 3 раза в день и хинидин по 0,1—0,2 мг 3 раза в день вызывают хороший эффект при над­желудочковых и желудочковых экстрасистолах и тахикардиях. Такую же дозу верапамила можно сочетать с относительно низкой дозой бета-блокатора и наблюдать повышенную эффективность этой комбинации при незначительных побочных явлениях.

Аймалин и прокаинамид и (или) хинидин. Это сочетание применяется сравнительно редко. Оно дает хороший результат и имеет широкий терапевтический спектр действия при наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях и экстрасистолах.

Аймалин, сульфат спартеина (депазан) и антигистаминный препарат антозелин обла­дают синергическим антиаритмическим действием и эффективны при экстрасистолах раз­ного происхождения, в том числе и экстрасистолах при свежем инфаркте миокарда и при профилактическом лечении частых рецидивов приступов мерцательной аритмии, предсерд­ной и желудочковой тахикардии (В. Л. Дощицын).

Хинидин и калий. Это одна из наиболее часто применяемых комбинаций при лечении нарушений ритма. Все антиаритмические средства обычно неэффективны при наличии гипокалиемии, гипомагниемии, гипоксии и сдвигах кислотно-щелочного равновесия. Ис­правлением этих метаболических нарушений можно восстановить синусовый ритм даже без применения антиритмических средств. Антиаритмическое действие хинидина может повыситься под влиянием калия. Калий назначают и в случаях с нормальной концентра­цией этого катиона в сыворотке.

Лидокаин, прокаинамид, бета-блокатор и бретилиум. При желудочковой тахикардии. на которую не оказали влияния оптимальныедозылидокаина, иногда можно восстановить синусовый ритм различными комбинациями этих медикаментов, в том числе и при свежем инфаркте миокарда. При комбинированном лечении лидокаин применяется в дозе 0,75— 1,5 мг/кг/час вместе с прокаинамидом в дозе 0,75—1,5 мг/кг/час (Bilitch). Обычным мето­дом лечения тяжелых желудочковых тахикардии является струйное введение в вену лидокаина в дозе 100—200 мг, при отсутствии эффекта— электроимпульсное лечение, а за­тем снова капельное внутривенное вливание лидокаина, причем, если необходимо, можно прибавить и прокаинамид — внутривенно или перорально. Если, несмотря на это лечение, желудочковая тахикардия рецидивирует, можно думать о применении комбинации из лидокаина и бета-блокатора внутривенно или перорально или бретилиума. По мнению Dreifus и сотр., сочетание лидокаина, хинидина и прокаинамида с бретилиумом не под­ходяще.

По наблюдениям других авторов (Nasov и сотр.). примерно в 50% случаев при желу­дочковых экстрасистолах, леченных внутривенным вливанием бретилиума, сначала наступает учащение экстрасистол вследствие повышенного выделения норадреналина окончаниями симпатического нерва. Дополнительное введение в вену лидокаина или бета-блокатора подавляет эту первоначальную реакцию на бретилиум и, тем самым, осущест­вляется лечебный эффект при вызванной инфарктом экстрасистолин.

В следующей таблице приведены данные, касающиесяэффективности антиаритми­ческих средств при профилактическом л гниии наиболее частых нарушений ритма сердца(Weser).

* Эффективность 1>2>3>4