Технические данные и методика электроимпульсного лечения

Аппарат, с помощью которого осуществляется электроимпульсное лечение, называет­ся дефибриллятором. Он содержит электрический конденсатор, который может генерировать электрические импульсы различной энергии от 25 до 400 вт/сек. и очень небольшой про­должительности, в среднем 2,5 мсек., в пределах от 1,5 до 4 мсек. Конденсатор заряжает­ся от электрической сети ручного генератора или маломощного источника тока. Сейчас уста­новлено, что переменный ток не подходит для электрокардиошока. Прямой ток имеет несомненные преимущества, и ввиду этого все современные дефибрилляторы приспособ­лены для работы на прямом токе. Электрическая энергия дефибриллятора измеряется в джоулях или ватт/секундах по следующей формуле:

емкость (фарады) Энергия в джоулях (ватт/секунды) =-—-——---—— х вольты².

Энергию, выше 400 джоулей, не следует применять.

В настоящее время считается доказанным, что синхронизация электроимпульса с комплексом QRS сердечного цикла необходима во избежание возникновения мерцания желудочков. Вероятность возникновения мерцания желудочков при несинхронизирован­ном электроимпульсном лечении составляет около 2%. Экспериментально доказано, что, когда электрический импульс попадает в период чрезмерной возбудимости (уязвимый период) желудочков, он почти всегда вызывает их мерцание, а когда он попадает в уяз­вимый период предвердий, то возникает мерцательная аритмия. Уязвимый период желу­дочков совпадает с восходящим коленом волны Т, а уязвимый период предсердий совпа­дает с зубцом S. Чтобы избежать таких осложнений, все современные аппараты синхро­низированы с сердечным циклом. В тот момент, когда записывается зубец R на электрокар­диограмме, электрический импульс, генерированный активированием желудочков, вклю­чает посредством электронной системы электрическую цепь дефибриллятора и он по­дает электрический импульс, который попадает на нисходящее колено зубца R, приблизительно на расстоянии 20 мсек. за его пиком (рис. 241). При мерцании желудочков син­хронизации во время электроимпульсного лечения нельзя достичь,ввиду отсутствия доста­точно сильного электрического импульса при активировании желудочков — на электро­кардиограмме отсутствует комплекс QRS.

Вульнерабельный (уязвимый) период желудочков

Чаще всего электроимпульсное лечение проводится при интактной грудной клетке и ввиду этого его называют трансторакальным. Только во время хирургических вмеша­тельств, при которых вскрывают грудную клетку, электроимпульсное лечение можно провести при помощи специальных электродов, помещая их непосредственно на сердце. Пе­ред проведением каждого неспешного электроимпульсного лечения необходимо прове­рить исправность дефибриллятора и кардиоскопа.

Обеспечение безопасности путем тщательного заземления дефибриллятора и электрокардиографа

Проверка на кардиографе формы электрического импульса при искусственной нагрузке в 50 ом

Периодическая проверка количества электрической энергии в джоулях

Проведение теста на точность синхронизирующего механизма

Тест на точность синхронизации проводится следующим образом: прикладывают плотно друг к другу оба электрода дефибриллятора далеко от больного, включают пери­ферическое электрокардиографическое отведение с самым большим зубцом R. Затем по­дают импульс с очень низкой энергией (5—10 джоулей) и следят на экране осциллоскопа, попадает ли импульс (вертикальная линия) на зубец R желудочкового комплекса.

Дефибриллятор имеет два электрода — индифферентный и активный. Форма их круглая или один из них круглый, а другой прямоугольный: размеры их довольно боль­шие — диаметр электродов для взрослых — 9,5 см, для детей — 4,5 см. Участки грудной клетки, на которые помещают электроды .дефибриллятора, неодинаковы. Существует два способа их размещения:

Передне-задняя позиция (она предпочитается при плано­вом несрочном проведении электроимпульсного лечения): один электрод (круг­лый) помещают спереди, непосредственно у левого края грудины в IV—V ле­вом межреберье, а другой (прямоугольный) — сзади под нижним углом левой лопатки. Передний электрод снабжен рукояткой и плотно прижимается к грудной стенке, а контакт заднего электрода с телом больного осуществляется пассивно — когда больной ложится на него

Грудная передняя позиция (ее предпочитают при срочном электроимпульсном лечении): оба электрода круглой формы и снабжены руко­ятками для плотного их прижатия к стенке грудной клетки—один электрод помещают в области верхушки сердца на уровне V межреберья, а другой — справа во II и III межреберье, в непосредственной близости от грудины

При передне-задней позиции, по мнению некоторых авторов, задний электрод следует помещать в области левого лопаточно-нозвоночного пространства, а другие—предпочи­тают передний электрод помещать под правой ключицей у грудины, во П и III межреберье. При грудной передней позиции некоторые авторы помещают один электрод на уровне VI ребра по левой средней подмышечной линии, а центром второго электрода, по их мнению, должен быть правый край грудины на уровне III—IV ребра (В. А. Богословский).

Поверхность электродов покрывают плотным слоем специальной пасты, понижающей электросопротивление и позволяющей избежать ожогов кожи. Необходимо следить за тем, чтобы паста с одного электрода не. стекла к другому. Для осуществления хорошего контакта с кожей необходимо плотно прижимать электроды к стенке грудной клетки.

Некоторые авторы считают, что передне-задняя позиция электродов дает возможность для прохождения большего количества электрического тока через сердце, чем значитель­но снижается необходимая энергия для урегулирования ритма сердца, тогда как другие авторы приводят противоположные данные—при передней грудной позиции электродов через сердце проходит в 2,5 раза больше тока, чем при передне-задней позиции электро­дов. Передне-задняя позиция имеет только то преимущество, что больной лежит на заднем электроде, который можно не придерживать, и, таким образом, одна рука выполняющего электроимпульсное лечение свободна для других манипуляций.

Наркоз. Плановое несрочное электроимпульсиое лечение проводят натощак. Только у некоторых больных, со значительно повышенной нервной возбудимостью, рекомендует­ся за час до электроимпульсного лечения проводить премедикацию 50—75 мг петидина (лидол, долантин). Ввиду того, что электроимпульс вызывает боль на месте наложения электродов и появление непродолжительных генерализованных тонико-клонических су­дорог, предварительно проводят легкую анестезию, вводя внутривенно следующие сред­ства:

Диазепам (валиум) вводят медленно внутривенно порциями по 2,5 мг: сред­няя доза 5—10 мг, максимальная — 15 (20) мг, или

Тиопентал (тиопентал-натрий) в дозе 2—3 мг 2,5% раствора со скоростью введения 1 мг за 20 секунд. При необходимости можно ввести дополнительное количество, однако общая доза не должна превышать 1 г, или

Сомбревин (эпонтол, метогекситол, бревитал) в дозе 0,5 г==1 ампуле в К) мл физиологического раствора медленно внутривенно — за 50 секунд или при более точной дозировке, 0,003—0,004 г/кт веса

Диазепам не вызывает настоящего наркоза, а только обеспечивает амнезию. Побоч­ные явления при внутривенном введении очень редки —описываются случаи артериаль­ной гипотонии и один случай мерцания желудочков. Барбитураты(тиопентал и сомбревин) —вызывают при внутривенном введении кратковременный наркоз легкой степени. Сон больного наступает быстро и длится 3—5 минут. Ввиду непродолжительности нарко­тического действия препаратов электроимпульсное лечение необходимо проводить не­посредственно после засыпания больного. Во время гипервентиляции, наступающей после тонико-клонических судорог, рекомендуют давать кислород. Барбитуровый наркоз чаще, чем диазепам, вызывает осложнения — артериальную гипотонию, угнетение дыха­тельного центра, постэлектроимпульсные аритмии.

В случаях, не требующих лечения, электроимпульсную терапию должны про­водить кардиолог, анестезиолог и одна или две медсестры. Предпочитательнее боль­ного укладывать на деревянной кушетке. При этом необходимы кардиомонитор и аппарат для подачи кислорода, а поблизости должны находиться: электрокардиостимулятор (искусственный водитель ритма),готовый для проведения наружной грудной (трансторакалыюи) и трансвенозной электростимуляции, набор для интубации, аппарат для меха­нического дыхания (респиратор) и лекарственные средства, применяемые при остановке сердца и острой сердечной слабости — адреналин, алупент, изопреналин, кальций, лидокаин, прокаинамид, натрия бикарбонат, строфантии, норадреналин, метараминол, мефентермин и др.

Во время подачи электроимпульса обслуживающий персонал не должен прикасаться к больному или кушетке, на которой он лежит

Непосредственно перед проведением электроимпульсного лечения и через несколько часов после него необходимо непрерывно контролировать электрокардиограмму на осцил­лоскопе, а при необходимости — регистрировать новые, только что возникающие наруше­ния ритма и проводимости. Во время электроимпульсного лечения электрокардиограф и осциллоскоп выключают вручную или автоматически, во избежание их повреждения.

Электрическая энергия. Чаще всего при несрочных дефибрилляциях, осуществляе­мых по предварительному плану, применяется следующая схема дозирования электричес­кой энергии:

Первый электроимпульс подают с энергией в 100 джоулей При отсутствии эффекта следующие электроимпульсы подают через интервалы в 30 секунд, а энергию повышают каждый раз на 100 джоулей. Если при энер­гии 400 джоулей синусовый ритм не восстановится,необходимо прекратить электроимпульсиое лечение

При передней грудной позиции электродов восстановление синусового ритма в боль­шинстве случаев наступает при использовании тока 100—200 джоулей. В сущности, все еще нет единого мнения относительно количества электрической энергии, которую нужно применять при электроимпульсном лечении. Многие авторы исходят из того обстоятель­ства, что высокая электрическая энергия может привести к повреждению сердца, повы­шенной желудочковой возбудимости и появлению тяжелых желудочковых аритмий после электроимпульсного лечения. С другой стороны, очень часто урегулирование наступает при применении небольших количеств электрической энергии. Ввиду этого рекомендует­ся схема с небольшим количеством электрической энергии.

При лечении взрослых следует начинать с 25—50 дж, а при следующих импульсах энергию повышать на 25—50 (100) дж, максимум до 300 дж. Для детей следует начинать с 5—10 дж и увеличивать на 5—10 дж, максимально до 50 дж

При кардиоверсии эктопических тахикардии, при применении энергии в 100 джоулей эффект отмечается в 47,5% случаев, при применении 200 джоулей — в 46,6% и более 200 джоулей—только в 5,9% случаев. Большая глубина грудной клетки при эмфиземе легких и массивные грудные стенки требуют больше электрической энергии.

При мерцании желудочков требуется быстрое применение, без наркоза, несинхрони­зированного электроимпульсного лечения с максимальной электрической энергией — 300—400 дж. При отсутствии эффекта иногда необходимо подать 5—10 и больше электро­импульсов через короткие интервалы времени. Некоторые рекомендуют и при мерцании желудочков начинать лечение с подачи меньшей энергии — первый импульс в 200 дж, затем повышать каждый раз на 100 дж, до достижения максимального уровня—400 джо­улей.