Электроимпульсное лечение при хроническом мерцании и трепетании предсердий
Мерцательная аритмия — наиболее частое показание к проведению импульсного лечения, причем положительные результаты отмечаются в 70—90% случаев. Электроимпульс купирует хроническую мерцательную аритмию и восстанавливает синусовый ритм при ревматических сердечных пороках в 87% случаев, при коронарной болезни — в 90%, ти-реотоксикозе—в 90%, кардиомиопатиях—в 90%, врожденных болезнях сердца—в 90%. Ниже всего процент урегулирования при идиопатических формах мерцательной аритмии—всего лишь 70%. Непосредственный успех купирования хронической мерцательной аритмии не зависит от возраста, пола,характера заболевания сердца. Исключение составляет только идиопатическая форма мерцательной аритмии, которая показывает значительную устойчивость к электроимпульсному лечению.Важным фактором,от которого зависит успех при урегулировании, является давность нарушения ритма. Процент эффективной дефибрилляции прогрессирующе понижается ниже 50% при давности мерцательной аритмии 5 и больше лет. Кроме того, чем больше увеличено сердце и левое предсердие, тем меньше вероятность восстановления синусового ритма. Результаты при трепетании предсердий лучше — эффективность лечения отмечается более чем в 95% случаев. Считают доказанным, что при урегулировании хронического мерцания и трепетания предсердий, электроимпульсное лечение более эффективно, чем хинидин, так как оно не оказывает кардиодепрессивного и гипотензивного действия и не угнетает атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость. Очень хорошие непосредственные результаты электроимпульсного лечения и отсутствие побочных явлений сделали этот метод средством выбора при урегулировании мерцания и трепетания предсердий. Благодаря этому, значительно расширились показания к его проведению при указанных нарушениях ритма сердца. С другой стороны, многочисленными наблюдениями доказано, что как при урегулировании хинидином, так и при электроимпульсном лечении, отдаленные результаты сохранения синусового ритма нельзя считать удовлетворительными. У большинства больных снова наступает мерцание или трепетание предсердий, несмотря на продолжительное противорецидивное лечение хинидином, наперстянкой, прокаинамидом и бета-блокаторами. По-видимому, польза продолжительного противорецидивного лечения указанными выше лекарственными средствами не особенно велика. После электроимнульсного лечения наблюдается сохранение синусового ритма до 3 месяцев у 50% больных, до 1 года --у 25%, до 2 лет — у 20%, и только у отдельных больных до трех и более лет (Olesen). Более того, некоторые наблюдения показали, что и так наз. идиопатические формы мерцания и трепетания предсердий без данных на органическое повреждение миокарда, которые до сего времени считались идеальным показанием для восстановления синусового ритма, часто рецидивируют и что в этих случаях трудно сохраняется синусовый ритм, несмотря на продолжительное лечение хинидином (Resenkov, Stock).
Плохие отдаленные результаты и необходимость в непрерывном, длящемся годами противорецидивном лечении хинидином, что само по себе не безопасно,заставили пересмотреть широкие показания к проведению урегулирования хронического мерцания и трепетания предсердий электроимпульсами. Часто гораздо более разумной оказывается тактика, при которой больного с мерцанием (трепетанием) предсердий подвергают только оптимальному лечению препаратами наперстянки, а не делают многократных попыток восстановить посредством электроимпульсов синусовый ритм. Доказано, что отдаленные плохие резултаты связаны с давностью мерцательной аритмии, расширением левого предсердия и давлением в нем и зависят от степени изменения мышцы левого предсердия, наличия высокой степени недостаточности митрального клапана, неоперированного или неуспешно оперированного порока сердечного клапана. Очень хорошие результаты с длительным сохранением синусового ритма наблюдаются при трепетании и мерцании предсердий, давность которых менее 6 месяцев, у лиц молодого возраста, с излеченными ти-реотоксикозом, токсико-инфекционным миокардитом или развившемся при незначительном митральном стенозе во время или после коммисуротомии, и иногда при идиопатических формах мерцательной аритмии.
Показания к проведению урегулирования электроимпульсным лечением хронического мерцания и трепетания предсердий могут в общем систематизироваться в три группы:
1. Слабо или умеренно выраженное заболевание сердца, когда вся клиническая оценка в целом дает основание предполагать, что синусовый ритм не исчезнет после электроимпульсного лечения (небольшая давность мерцательной аритмии, отсутствие увеличения или незначительное увеличение сердца и особенно левого предсердия, отсутствие или наличие незначительных изменений миокарда, отсутствие или наличие слабо выраженной сердечной недостаточности, низкая степень стеноза митрального клапана)
2. Состояния после излечения основного заболевания и устранения причин, которые могут способствовать возникновению мерцания или трепетания предсердий (излеченный тиреотоксикоз, успешная вальвулотомия, излеченный миокардит или токсико-инфекционное поражение миокарда)
3. Тяжелые нарушения гемодинамики — шок, отек легких, при большой частоте сокращений желудочков, на которую не оказывают влияния препараты наперстянки, независимо от природы и степени сердечного заболевания и независимо от малой вероятности сохранения постоянным синусового ритма. При таких состояниях, с временным наступлением восстановленного синусового ритма, электроимпульсное лечение проводится с целью преодоления остро наступившей тяжелой гемодинамической катастрофы. К таким состоянием следует отнести и мерцание или трепетание предсердий при свежем инфаркте миокарда
Проводить урегулирование сердечного ритмаэлектроимпульсами при хроническом мерцании и трепетании предсердий не рекомендуется в следующих случаях:
При давности заболевания свыше 5 лет; при наличии значительного увеличения сердца с сердечно-грудным соотношением, определяемым рентгенологически, более 50%; при значительной недостаточности митрального клапана; при сильном увеличении левого предсердия; при мерцании или трепетании предсердий в сочетании с полной или высокостепенной атриовентрикулярной блокадой; при мерцательной аритмии без выраженной симптоматологии у пожилых лиц с неучащенной деятельностью желудочков; при мерцательной аритмии с медленной деятельностью желудочков, которая не возникла в результате лечения препаратами наперстянки; у больных, у которых не удается сохранить синусовый ритм, вопреки лечению оптимальными дозами наперстянки, хинидина или других антиаритмических средств. Также не рекомендуется проводить такое лечение при идиопатической форме мерцательной аритмии у больных без увеличения сердца и без учащения сердечной деятельности; непосредственно до, во время и непосредственно после операции на клапанах; при атриовентрикулярной блокаде первой степени с интервалом Р—R^0,28 секунды до возникновения мерцания и трепетания предсердий при непереносимости хинидина; при появлении значительной синусовой брадикардии, узлового или желудочкового замещающего ритма в течение длительного срока после предыдущего электроимпульсного урегулирования, т. е. при наличии так наз. синдрома больного синусового узла; при очень частых предсердных экстрасистолах и быстрой смене наджелудочковых нарушений ритма разного характера перед появлением мерцания и трепетания предсердий. Противопоказано электроимпульсное лечение и у больных с высокой степенью митрального стеноза до их успешного хирургического лечения; при значительной гипокалиемии
Подробности о лечении мерцания и трепетания предсердий даны в соответствующей главе.
Дата добавления: 2016-07-11; просмотров: 2324;