Осложнения при электроимпульсном лечении

Первые сообщения характеризовали электроимпульсное лечение как вполне безо­пасное и практически лишенное тяжелых побочных явлений. Накопленный в течение по­следних 15 лет богатый опыт показал, что побочные явления не столь редки (они встреча­ются в 15% случаев) и некоторые из них могут быть фатальными для больного. Это вы­звало необходимость в более точных показаниях к применению электроимпульсного лечения. При нем могут наступить следующие осложнения:

Аритмии — отказ синусового узла или синусовая брадикардия с заме­щающим узловым ритмом, желудочковые экстрасистолы, желудочковая та­хикардия, мерцание желудочков и желудочковая асистолия

Эмболии

Сердечная слабость — отек легких

Артериальная гипотония — шок

Повреждение миокарда

Наиболее тяжелыми осложнениями при электроимиульсном лечении являются фибрилляция и асистолия желудочков. Причинами фибрилляции желудочков могут быть: предварительное принятие гликозидов наперстянки, техническая неисправность синхро­низирующего механизма дефибриллятора, подача электроимпульса с высокой дозой энер­гии, примененные анестетики, гипервентиляция, интоксикация препаратами наперстянки, нарушения электролитного равновесия (гипокалиемия) и усиленный эффект катехоламинов. Частота отказа синусового узла, в результате фибрилляции или тахикардии желу­дочков, наблюдается примерно в 2% случаев при электроимпульсном лечении (Killip и Yormak.Radford и Evans, Selzer и сотр). Наиболее частой причиной остановки сердца при электроимпульеном лечении является интоксикация препаратами наперстянки

В 8% случаев у больных наблюдается появление синусовой брадикардии, отказа сину­сового узла с узловым или желудочковым замещающим ритмом или асистолия. Такие брадиаритмии включаются в синдром больного синусового узла. Наиболее частой причиной обусловленных проводимым электроимпульсным лечением брадикардий и аси­столий бывают патологические изменения синоаурикулярного узла, миокарда предсердий и атриовентрикулярной системы, выделение ацетилхолина и стимуляция парасимпатичес­кой нервной системы при электроимпульсе, предварительное применение более высоких доз хинидина, прокаинамида, бета-блокаторов и других антиаритмических средств, ко­торые угнетают автоматизм синусового узла. Введением в вену атропина до и непосред­ственно после проведения электроимпульсного лечения вызывается торможение стимуля­ции блуждающего нерва. В некоторых из приведенных выше случаях иногда необходимо срочно наладить временную искусственную электростимуляцию сердца.

Эмболии — системные и легочные, наступают в 1—4%, в среднем в 2% случаев после урегулирования ритма сердца. Они одинаково часто встречаются после терапии хинидином или после электроимпульсного лечения. Предварительной антикоагулянтной подготовкой и введением анти коагулянтов после электроимпульсного лечения можно снизить частоту тромбоэмболических инцидентов.

Некоторые авторы (Resenkov и McDonald, Bell, James; наблюдали в 1—3% случаев непосредственно после окончания электроимпульсиого лечения тяжелую сердечную сла­бость с отеком легких. Причины такой слабости сердца еще не выяснены. Предполагают, что в этом играют роль: механическое торможение (функции левого предсердия, несмотря на восстановление синусового ригма, обсгрукция митрального клапана и слабость мио­карда левого желудочка. Повышение капиллярного венозного давления в легких (PC) от­мечалось после урегулирования мерцательной аритмии хинидином, а тяжелый отек лег­ких описывался после спонтанного восстановления синусового ритма у больного с давно­стью мерцательной аритмии порядка 5 месяцев.

Артериальная гипотония, в сочетании с проявлениями шока или без таких проявле­ний, наблюдалась у 3% больных после электроимпульсного урегулирования ритма. Та­кое осложнение чаще всего имеет место при проведении электроимпульсного лечения бо­лее высокой энергией. Значение при этом имеет анестезия и применение антиаритмичес­ких средств гипотонического действия — хинндина, прокаинамида, бета-блокаторов. Обычно артериальная гипотония, наступающая после электроимпульсного лечения, быст­ро корригируется обычными терапевтическими средствами.

Электрокардиографические признаки поражения миокарда наблюдаются в 3 % случа­ев, а повышение энзимной активности СГОТ, СГПТ, ЛДГ, СРК отмечается в 10% случаев после электроимпульсного лечения. Некоторые исследования показывают, что повышен­ная энзимная активность после электроимпульсного лечения обусловливается изменения­ми в мускулатуре грудной клетки.

В настоящее время не подлежит сомнению, что электроимпульсное лече­ние, особенно при применении большего количества энергии, может вызвать поражение миокарда разной степени и продолжительности

Появление отрицательной волны Т и неспецифические изменения ST—Т обычно бы­вают недолгими и длятся от нескольких часов до нескольких дней и, как правило, не со­провождаются выраженным нарушением функции миокарда. В редких случаях наблюда­ются электрокардиографические изменения, указывающие на наступивший после электроимпульсного лечения инфаркт миокарда.

Существуют сообщения о летальном исходе в связи с проведением электроимпульсно­го лечения. В большинстве случаев смерть наступает вследствие остро наступивших же­лудочковых аритмий.

Самыми важными причинами осложнений после электроимпульсного лечения являются:

1. Применение значительной электрической энергии

2. Высокие дозы наперстянки при предварительной дигитализации и интокси­кация ее препаратами

3. Технические ошибки' отсутствие синхронизации и электрокардиографичес­кие артефакты, вызывающие электроимпульс в уязвимый период

4. Наличие синдрома больного синусового узла со значительными анатомичес­кими и функциональными изменениями в синоаурикулярном узле, мио­карде предсердий и атриовентрикулярной системе

Среди 220 больных, перенесших электроимпульсное лечение, осложнения отмечались в 14,5% случаев. При подаче электроимпульса с энергией до 150 дж осложнений было 6%, однако число их превысило 30% при энергии 300 джоулей (McDonald uResenkov). Все это говорит о том, что при электроимпульсном урегулировании хронической мерцательной аритмии редко нужно повышать энергию выше 300 джоулей, и то только у больных со значительной давностью (более 5 лет) мерцательной аритмии, у больных с кардиомиопа­тиями, коронарной болезнью и идиопатической формой мерцательной аритмии.

За несколько часов до проведения электроимпульсного лечения и в течение несколь­ких часов после него необходимо проводить непрерывный электрокардиографический и гемодинамический контроль для того, чтобы своевременно диагностировать наступившие осложнения и предпринять их раннее лечение.

Противопоказаниями к электроимпульсному лечению являются:

1. Интоксикация наперстянкой—абсолютное противопоказание

2. Выраженная гипокалиемия

3. Свежие тромбоэмболические осложнения

4. Мерцание и трепетание предсердий в сочетании с высокостепенной или пол­ной атриовентрикулярной блокадой

5. Синдром больного синусового узла

Перечисленные противопоказания не касаются случаев с мерцанием и трепетанием желудочков.