Навязчивые состояния и компульсивное поведение: особенности и классификация

Обсессии — это навязчивые, повторяющиеся мысли, образы, идеи или импульсы (например, страх причинить вред себе или другим), которые постоянно возникают в сознании и трудно поддаются контролю. Они вызывают выраженную тревогу или психологический дискомфорт. Компульсии представляют собой повторяющиеся действия или умственные ритуалы, которые человек ощущает как необходимость выполнить, часто с целью уменьшения тревоги или предотвращения предполагаемой угрозы.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР; см. Таблицу 9) диагностируется, когда обсессии, компульсии или и то, и другое присутствуют в значительной степени. До выхода DSM-5 ОКР классифицировалось как тревожное расстройство, поскольку люди с ОКР испытывают тревогу из-за навязчивых мыслей, а также когда не могут выполнить компульсивные действия. Однако ОКР достаточно отличается от других тревожных расстройств, поэтому авторы DSM-5 выделили его в отдельную категорию, включив туда также несколько связанных расстройств: патологическое накопительство, трихотилломанию (расстройство выдергивания волос), дерматилломанию (расстройство выщипывания кожи) и дисморфофобию (Hirschtritt, Bloch, & Mathews, 2017). Эти расстройства объединены повторяющимся поведением и нарушением поведенческого контроля, хотя решение выделить ОКР из категории тревожных расстройств остается спорным (Abramowitz & Jacoby, 2015).

Таблица 9: Критерии для диагноза «Обсессивно-компульсивное расстройство» по DSM-5

A. Наличие обсессий, компульсий или обоих состояний:

Обсессии определяются следующим образом:
1. Повторяющиеся и навязчивые мысли, позывы или образы, которые в какой-то момент расстройства воспринимаются как нежелательные и вызывают выраженную тревожность или дискомфорт.

2. Человек пытается игнорировать или подавлять эти мысли, позывы или образы либо нейтрализовать их с помощью других мыслей или действий (то есть выполняя компульсивные действия).

Компульсии определяются следующим образом:
1. Повторяющееся поведение (например, мытье рук, расстановка предметов, проверка) или умственные акты (например, молитвы, счет, повторение слов про себя), которые человек чувствует себя вынужденным выполнять в ответ на обсессию или в соответствии с правилами, которые необходимо строго соблюдать.

2. Эти действия или умственные акты направлены на предотвращение или уменьшение тревожности и дискомфорта либо на предотвращение предполагаемого страшного события или ситуации. Однако эти действия или акты не связаны с предотвращаемым событием реалистичным образом или выполняются чрезмерно.

B. Обсессии или компульсии отнимают много времени (например, более 1 часа в день) либо вызывают значительный дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

C. Симптомы не могут быть объяснены физиологическим воздействием веществ (например, наркотиков, лекарств) или другим медицинским состоянием.

D. Эти симптомы не объясняются другими психическими расстройствами, такими как:
- Чрезмерные беспокойства (генерализованное тревожное расстройство).
- Одержимость внешностью (дисморфофобия).
- Затруднения с избавлением от вещей (патологическое накопительство).
- Выдергивание волос (трихотилломания).

- Выщипывание кожи (экскориация).
- Стереотипное поведение (расстройства движения).
- Ритуализированное пищевое поведение (расстройства пищевого поведения).
- Одержимость азартными играми или психоактивными веществами (зависимости).

- Страх заболеть (ипохондрия).
- Сексуальные импульсы и фантазии (парафилии).
- Импульсивное или деструктивное поведение (импульсивные расстройства, поведенческие расстройства).
- Одержимые мысли, связанные с чувством вины (депрессивное расстройство).
- Вставка мыслей или бредовые идеи (шизофрения и другие психотические расстройства).
- Повторяющиеся поведенческие паттерны (расстройства аутистического спектра).

Обсессии и компульсии некоторых людей с ОКР, такие как навязчивая любовь Дэвида Бекхэма к порядку (описанная в начале главы), могут казаться просто странными. Другие случаи могут выглядеть гораздо более необычными или даже причудливыми, как в примере с мальчиком по имени Зак, страдающим ОКР.

Хотя мысли и поведение Зака могут казаться оторванными от реальности, важно понимать, что люди с ОКР обычно осознают иррациональность своих мыслей и действий. Они просто не могут их контролировать.

ОКР часто начинается в молодом возрасте. Пик начала заболевания у мужчин приходится на возраст от 6 до 15 лет, а у женщин — от 20 до 29 лет (Angst et al., 2004). Дети часто скрывают свои симптомы даже от родителей, из-за чего расстройство может оставаться незамеченным годами (Rapoport et al., 2000).

ОКР имеет тенденцию к хроническому течению, если его не лечить (Leckman et al., 2010). Навязчивые мысли обычно вызывают у людей с ОКР сильный дистресс, а выполнение компульсивных действий может быть крайне времязатратным или даже вредным (например, мытье рук до крови). До 66% людей с ОКР также страдают от депрессии. Панические атаки, фобии и злоупотребление психоактивными веществами также часто встречаются у людей с ОКР.

От 1 до 3% людей в течение жизни сталкиваются с ОКР, а у многих других наблюдаются симптомы, которые не полностью соответствуют диагностическим критериям (Kessler et al., 2005; Leckman et al., 2010). В США европейские американцы демонстрируют более высокие показатели ОКР по сравнению с афроамериканцами или латиноамериканцами. Распространенность ОКР не сильно различается между странами, включая США, Канаду, Мексику, Англию, Норвегию, Гонконг, Индию, Египет, Японию и Корею (Escobar, 1993; Insel, 1984; Kim, 1993). Хотя некоторые исследования выявили несколько более высокие показатели у женщин (Angst et al., 2004), другие этого не подтвердили (Edelmann, 1992; Karno & Golding, 1991).

В разных культурах наиболее распространенными типами обсессий при ОКР являются мысли и образы, связанные с агрессией (например, мысли о причинении вреда своему ребенку), сексуальностью (например, повторяющиеся порнографические образы) и/или религией (например, компульсия выкрикивать непристойности в храме) (Bloch, Landeros-Weisenberger, Rosario, Pittenger, & Leckman, 2008). Хотя подобные мысли иногда возникают у большинства людей, обычно мы можем их игнорировать. Люди с ОКР — нет.

Второй по распространенности тип обсессий связан с симметрией и порядком, как в случае с Дэвидом Бекхэмом, расставляющим банки с газировкой в холодильнике. Третий тип касается загрязнения и часто сопровождается компульсивным мытьем (Leckman et al., 2010). Например, комик и судья шоу "America’s Got Talent" Хауи Мандел испытывает навязчивый страх перед микробами и загрязнением, из-за чего избегает рукопожатий (Mandel, 2009). Он предпочитает "давать пять" участникам, но никогда не пожимает руку. Кроме того, он бреет голову, чтобы чувствовать себя чище.

Часто компульсии логически связаны с обсессиями (Abramowitz & Jacoby, 2015). Например, если Хауи Мандел дотронется до чьей-то руки или предмета, который кажется ему грязным, он будет мыть руки снова и снова, пока не почувствует себя чистым (Mandel, 2009). Компульсивное поведение становится настолько крайним и повторяющимся, что теряет всякую логику. "Проверочные" компульсии, которые очень распространены, связаны с навязчивыми сомнениями, как в следующем примере.

Человек, который постоянно проверяет, не сбил ли он кого-то на дороге, действует логично, учитывая его мысли. Однако сама мысль о том, что он мог кого-то сбить, крайне маловероятна. Компульсивная проверка временно успокаивает его навязчивые мысли, но они возвращаются с еще большей силой.

Часто связь между обсессией и компульсией основана на "магическом мышлении" (Rapoport, 1991). Многие люди с ОКР верят, что повторение действия определенное количество раз поможет избежать опасности для себя или других. Их ритуалы становятся стереотипными и жесткими, а также могут вызывать новые обсессии и компульсии, связанные с их правильным выполнением. Например, человек может чувствовать необходимость прочитать отрывок из книги 25 раз идеально, опасаясь, что с его семьей случится что-то плохое, если он этого не сделает. Люди с ОКР различаются по степени осознания иррациональности своих обсессий и компульсий; многие понимают их нелогичность, но не могут контролировать свое поведение.

Патологическое накопительство — это компульсивное поведение, тесно связанное с ОКР, но в DSM-5 оно классифицируется как отдельное расстройство (см. Таблицу 10). Это связано с тем, что накопительство имеет уникальные особенности и, возможно, разные биологические корреляты (Frost, Steketee, & Tolin, 2012; Mataix-Cols et al., 2010). Как показано в реалити-шоу "Hoarding: Buried Alive", люди, страдающие накопительством, не могут избавиться от своих вещей — даже от того, что большинство считает мусором, например, газет или контейнеров от еды.

Лишь небольшая часть людей, занимающихся накопительством, также соответствует критериям ОКР, но у накопителей, как правило, часто встречаются глубокая депрессия, социальная тревога и генерализованное тревожное расстройство

Они накапливают эти предметы в своих домах и машинах до такой степени, что это создает опасность и делает пространства непригодными для использования. Компульсивные накопители часто эмоционально привязываются к своим вещам, отождествляя их с собой или наделяя их человеческими характеристиками (Frost et al., 2012). Например, одна женщина купила шесть кукол на телеаукционе, потому что на них больше никто не делал ставки, и она не хотела, чтобы куклы "обиделись" (Frost & Steketee, 2010). Женщина понимала, что ее поведение иррационально, но все равно испытывала жалость к куклам.

Таблица 10: Критерии для диагноза «Патологическое накопительство» по DSM-5

A. Постоянные трудности в избавлении от вещей или расставании с ними, независимо от их реальной ценности.

B. Эти трудности связаны с ощущением необходимости сохранять предметы и тревожностью, связанной с их выбрасыванием.

C. Невозможность избавиться от вещей приводит к накоплению имущества, что загромождает активные жилые зоны и значительно снижает их функциональность. Если жилые помещения остаются незахламленными, то только благодаря вмешательству третьих лиц (например, членов семьи, уборщиков, властей).

D. Накопительство вызывает значительный дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни (включая невозможность поддержания безопасной среды для себя и окружающих).

E. Симптомы не связаны с другим медицинским состоянием (например, черепно-мозговой травмой, цереброваскулярными заболеваниями, синдромом Прадера — Вилли).

F. Симптомы не объясняются другим психическим расстройством, например:
- Обсессиями при обсессивно-компульсивном расстройстве.
- Снижением энергии при депрессивном расстройстве.
- Бредовыми идеями при шизофрении и других психотических расстройствах.
- Когнитивными нарушениями при нейродегенеративных расстройствах.
- Ограниченными интересами при расстройствах аутистического спектра.

Дополнительные уточнения: С чрезмерным приобретением:
Если трудности с избавлением от вещей сопровождаются чрезмерным приобретением ненужных предметов или предметов, для которых нет места.

Уточните степень осознания проблемы:
1. С хорошим или удовлетворительным осознанием проблемы: Человек осознает, что его накопительство и связанные с ним убеждения (например, трудности с избавлением от вещей, чрезмерное накопление) являются проблемными.

2. С низким уровнем осознания: Человек убежден, что его накопительство и связанные с ним убеждения не являются проблемой, несмотря на доказательства обратного.

3. С полным отсутствием осознания/бредовыми убеждениями: Человек полностью уверен, что его накопительство и связанные с ним убеждения не являются проблемой, несмотря на явные доказательства обратного

Эпидемиологические исследования показывают, что от 2 до 5% населения страдают от накопительства (Iervolino et al., 2009). Лишь небольшая часть людей с накопительством также соответствуют критериям ОКР, но у них часто наблюдаются высокие показатели депрессии, социальной тревожности и генерализованного тревожного расстройства (Frost et al., 2012; Samuels et al., 2008). Накопительство часто усиливается с возрастом (Ayers, Saxena, Golshan, & Wetherell, 2009).

Накопительство отличается от ОКР тем, что люди с этим расстройством воспринимают свои мысли о вещах не как навязчивые, нежелательные или вызывающие дистресс, а как естественную часть своего мышления (Mataix-Cols et al., 2010). Люди с накопительством не испытывают тревоги из-за своего поведения, но могут становиться крайне тревожными, злыми или грустными, если их заставляют избавиться от накопленных вещей.

Люди с трихотилломанией (расстройством выдергивания волос) имеют историю повторяющегося выдергивания волос, что приводит к заметному их выпадению. Люди с дерматилломанией (расстройством выщипывания кожи) постоянно ковыряют струпья или участки кожи, что приводит к значительным повреждениям, часто инфицированию и образованию шрамов. Люди с этими расстройствами иногда сообщают о напряжении перед попыткой сопротивляться импульсу и облегчении или удовольствии, когда поддаются ему. Однако часто выдергивание волос или ковыряние кожи происходит автоматически, без осознания (Stein, Grant et al., 2010).

Трихотилломания - пристрастие к вырыванию собственных волос

Трихотилломания и дерматилломания были включены в категорию DSM-5 вместе с ОКР и накопительством, поскольку они имеют общие черты повторяющегося поведения, проблем с поведенческим контролем и коморбидности (Lochner, Roos, & Stein, 2017; Woods & Houghton, 2014). Распространенность трихотилломании оценивается в 1–3% (Christenson, Pyle, & Mitchell, 1991). Она чаще встречается у женщин, а средний возраст начала — 13 лет (Christenson & Mansueto, 1999). Распространенность дерматилломании составляет 2–5%, и она чаще всего начинается в подростковом возрасте, часто с акцентом на акне (Lochner et al., 2017).

Люди с дисморфофобией чрезмерно озабочены частью своего тела, которую они считают дефектной, хотя другие видят ее как нормальную или лишь слегка необычную. Эти озабоченности чаще всего касаются лица или головы (например, носа, ушей, кожи), но могут затрагивать любую часть тела (Phillips et al., 2010). В результате они могут проводить много времени перед зеркалом, пытаясь скрыть или изменить "дефект" (например, зачесывать волосы на уши, которые кажутся им некрасивыми), или искать утешения у окружающих. Люди с дисморфофобией тратят в среднем 3–8 часов в день на свои озабоченности и связанное с ними поведение, а некоторые даже обращаются за хирургической помощью, чтобы исправить "дефекты" (Phillips et al., 2010). Если озабоченность весом и формой тела связана с расстройством пищевого поведения, то дисморфофобия не диагностируется.

Хотя неясно, существуют ли гендерные различия в распространенности этого расстройства, мужчины и женщины с дисморфофобией склонны беспокоиться о разных частях тела (Phillips et al., 2010). Женщины чаще озабочены грудью, ногами, бедрами и весом, тогда как мужчины — телосложением, гениталиями, избыточным оволосением и облысением. Эти различия, вероятно, отражают крайние версии социальных норм, связанных с привлекательностью.

Клинические случаи показывают, что восприятие дефектов у людей с дисморфофобией может быть настолько сильным и причудливым, что кажется оторванным от реальности (Phillips, Didie, Feusner, & Wilhelm, 2008). Даже если они не теряют связь с реальностью, многие люди с этим расстройством испытывают серьезные трудности в повседневной жизни. Большинство избегают социальных активностей из-за своего "дефекта", многие становятся затворниками, а некоторые обращаются за косметической хирургией. Около 30% предпринимают попытки суицида (Phillips et al., 2008).

Дисморфофобия обычно начинается в подростковом возрасте и становится хронической, если ее не лечить. Средний возраст начала — 16 лет, а среднее количество "дефектов", вызывающих озабоченность, — около четырех. Дисморфофобия часто сопровождается другими расстройствами, включая тревожные и депрессивные расстройства, расстройства личности и злоупотребление психоактивными веществами, а особенно ОКР (Frias, Palma, Farriols, & Gonzdlez, 2015).