Анатомо-функциональные особенности организма при сколиотической болезни

В представленном обзоре приведены наиболее значимые анатомо-функциональные особенности организма при сколиозе в аспекте деятельности врача анестезиолога-реаниматолога.

Сколиоз — это тяжелое заболевание организма, приводящее к анатомическим и функциональным изменениям жизненно важных органов и систем. Известно, что наличие деформации грудной клетки при сколиозе влечет за собой ухудшение функциональной способности межреберных мышц на стороне вогнутости сколиотической дуги. Деформация ребер приводит к ослаблению силы паравертебральных мышц, а также к уменьшению объема грудной клетки.

Одновременно страдает функция диафрагмы и ограничивается подвижность ребер. Следствием этого является неравномерность вентиляции легких, развитие участков викарной эмфиземы и ателектазов, что ухудшает функциональную способность легочной ткани, способствует образованию фиброза и повышению сосудистого сопротивления. Снижение легочной эластичности, анатомическое смещение сердца, перегиб крупных сосудов с дислокацией трахеи и бронхов могут стать причиной повышения давления в системе малого круга кровообращения и как следствие этого — развития правожелудочковой недостаточности.

Указанные сдвиги способствуют клинической манифестации симптомокомплекса, обозначаемого в вертебрологической практике термином «сколиотическое сердце». По данным большинства авторов, легочная гипертензия отмечается у 12,5% больных с деформациями позвоночника III степени и в 25 % случаев — при деформациях IV степени [Детина, 1975; Риц, 1976; Малова, 1985; Андрианов и др., 1985; Smith, 1991; Steven, Elliot, Horloker, 1997].

Для тяжелых сколиотических и особенно кифосколиотических деформаций позвоночника характерны выраженные изменения функции внешнего дыхания (ФВД). Многочисленными исследованиями установлено, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у больных сколиозом снижается в пределах от 22 до 68 % в сравнении с должными величинами, объем форсированного выдоха (ОФВыд) уменьшается до 6330 % от нормы, а минутная вентиляция легких (МВД) — до 22-48 % от расчетных параметров, что соответствует первично-хронической вентиляционной недостаточности с рестриктивным типом нарушений легочной вентиляции [Андрианов и др., 1985; Овсейчик и др., 1990; Воловик и др., 1993; Rawlins et al., 1996; Nielsen, 1997; Kemp, 1997].

Сравнение соотношений вентиляция/крово- ток в легких при грубых сколиотических деформациях позвоночника указывает на большую диспропорцию исследуемых величин, особенно при левосторонней направленности основной дуги, локализации основного искривления в верхнє- или среднегрудном отделах, при увеличении степени сколиоза, что способствует поступлению в кровоток неоксигенированной в легких крови. Наибольшее снижение кровообращения отмечено в зоне легкого на уровне вершины сколиотической дуги или базальнеє [Риц, 1976; Зильбер, 1984; Казаков и др., 1996].

По мнению большинства авторов, имеется четкая зависимость степени нарушений ФВД от угла деформации, ее локализации, отставания в физическом развитии. В частности, ухудшение ФВД при одинаковой степени тяжести сколиоза более выражено у больных старше 20 лет [Риц, 1976; Алексеева и др., 1996; Daruwalla etal., 1989]. Наибольшее снижение ЖЕЛ выявляется при грудном и комбинированном типах сколиоза. Установлено, что высокий грудной сколиоз со снижением ЖЕЛ более 68 % от нормы увеличивает частоту послеоперационных осложнений и смертности [Sakic et al., 1992]. Особое внимание рекомендуется уделять больным с лордосколиозом грудного отдела позвоночника, поскольку существует вероятность дыхательных и гемодинамических нарушений вследствие резкого сужения ретро стернального пространства.

Полноценное исследование ФВД при сколиотических деформациях позвоночника обеспечивает получение ценной информации о степени исходной легочной недостаточности, что является важным прогностическим признаком при оценке параметров послеоперационного легочного восстановления. Эти сведения также полезны для выбора режима искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на этапах операционного периода.

У больных с деформациями позвоночника значительно чаще выявляется патология сердечно-сосудистой системы [Smith, 1991]. Сердце и крупные сосуды совершают поворот вокруг вертикальной оси в направлении, противоположном торсии позвонков [Риц, 1976]. Чаще всего у больных при обследовании выявляются отклонения в функции возбуждения, проведения и автоматизма сердечной мышцы, ее сократительной способности, в гемодинамике большого и малого кругов кровообращения, внутрисердечной гемодинамике и оксигенации артериальной крови. Признаки нейроциркуляторной дистонии выявляются в 75 % случаев по кардиальному и смешанному типу.

При электрокардиографическом исследовании в 80 % случаев встречается нарушение внутрижелудочковой проводимости, в 45 % случаев блокада правой ножки пучка Гиса, в 18 % случаев синдром ранней реполяризации, в 10 % случаев синдром ранней деполяризации типа Джеймса, а также лабильность ритма (типа бради- или тахикардии), миграция водителя ритма по предсердиям. Все эти признаки могут быть расценены как проявление легочного сердца [Малова, 1985].

Эхокардиографически в 15 % случаев выявляются аномалии развития клапанных структур типа ложной хорды или пролапса митрального клапана I-II степени, в 25 % случаев регистрируют гипертрофию межжелудочковой перегородки.

При исследовании мочевыделительной системы нарушения функции почек выявляются у большинства обследованных. Так, при III степени сколиоза функциональная способность почек была снижена в 76,1 % случаев, а при IV степени — у 85,6 % обследованных. При этом регистрировали повышение содержания в крови эндогенного креатинина, снижение клубочковой фильтрации. Исследованиями установлена прямая зависимость степени выраженности функциональной почечной недостаточности от давности сколиотической болезни и ее тяжести [Алексеева и др., 1996].

Анатомо-функциональные изменения других органов и систем при сколиотической болезни не менее значимы. Следует отметить, что при выраженных кифосколиотических деформациях, особенно если вершина кифоза локализуется в шейно-грудном или верхнегрудном отделах позвоночника, наблюдается грубое деформационное смещение трахеи и пищевода. При этом значительно нарушаются тонус и перистальтика стенок пищевода.

Степень нарушения функциональной способности пищевода находится в прямой зависимости от выраженности сколиоза. С возрастом и прогрессированием деформации дисфункциональные расстройства пищевода нарастают и, следовательно, увеличивается частота такого тяжелого осложнения, как регургитация [Кузнецова, Риц, 1984].

При сколиотической болезни выявляются грубая дислокация и деформация аорты и отходящих от нее сосудов, что в значительной мере нарушает кровоснабжение органов брюшной полости: печени, кишечника, почек и надпочечников [Алексеева и др., 1996].

При оценке функционального состояния системы гемостаза исходные нарушения имеют место у 74,7 % больных. Сколиоз сопровождают гиперкоагуляционные сдвиги, выраженность которых зависит от уровня преимущественного поражения позвоночного столба и тяжести заболевания. Наиболее значительные изменения в системе гемостаза, отражающие усиление внутрисосудистого свертывания крови, определяются у больных с кифосколиотическими деформациями грудного отдела позвоночника IV степени. Характерная особенность III степени сколиоза — угнетение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови [Коршунов и др., 1996].

Таким образом, анатомо-функциональные изменения жизненно важных органов и систем, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой, являются теми факторами, которые, наряду с обширностью хирургического вмешательства, определяют характер течения общей анестезии, операционного и послеоперационного периодов. Предоперационное выявление и оценка степени исходных анатомо-функциональных нарушений должны учитываться при определении степени хирургической дозволенности и при выборе варианта анестезиологического обеспечения в конкретной клинической ситуации.