Ошибки при изгибе, установке и ротации стержней

1. Ошибки при изгибе стержня. Необходимо иметь в виду, что цель изгибания стержня — сохранение сагиттального контура позвоночника, а потому следует избегать недостаточного или излишнего изгиба. Независимо от протяженности зоны спондилодеза, даже если она короткая, стержень должен быть изогнут в соответствии с нормальным сагиттальным контуром корригируемого сегмента позвоночника.

Благодаря особым механическим свойствам стержня, его изгиб может быть плавным и гармоничным. Стержень можно значительно изогнуть без потери механической прочности. С другой стороны, неадекватно сильный изгиб может привести к перелому стержня.

При коррекции грудных сколиозов изгиб стержней на вогнутой и выпуклой сторонах в средней части должен быть неодинаковым, так как необходимо обеспечить приложение трехточечного деторсионного усилия: стержень на вогнутой стороне должен тянуть промежуточные позвонки дорсально, а стержень на выпуклой стороне — толкать вершинный позвонок вентрально.

При мобильных сколиозах и установке CDI до L1 и ниже ротация стержня на вогнутой стороне может индуцировать смещение ламинарного крючка кпереди с риском интраканальной протрузии, если вогнутый стержень не был изогнут в нижней части в соответствии с формой поясничного лордоза. При грудных сколиозах — до Th12 или выше — нижняя часть стержня не может быть изогнута по лордозу. В этих случаях всегда нужно использовать грудной крючок с редуцированным язычком. Он меньше, чем стандартный ламинарный крючок, проникает в просвет канала.

2. Ошибки при введении стержня в крючки. Наиболее часто при использовании инструментария для введения стержня ломается дужка. Это может случиться по двум причинам:

- слишком большое расстояние между стержнем и дном канала крючка (если оно более 10 мм, полезно увеличить изгиб стержня);

- язычок крючка не помещен на костную основу до дна его прорези.

Чтобы крючок не слишком давил на кость под действием вводящего инструмента, следует применять осторожное давление рукояткой держателя крючка.

3. Ошибки при ротации стержня в имплантатах. При мобильных сколиозах ошибок бывает много. Чтобы их избежать, нужно предварительно:

- ослабить внешнюю тракцию;

- исключить любую внутреннюю дистракцию, которая может препятствовать деротации и восстановлению нормального кифоза.

Во время ротации необходимо:

- часто останавливаться и проверять положение и нагружение каждого крючка;

- для предотвращения медиального или латерального смещения нужно фиксировать педикулярный крючок на вогнутой стороне верхнего концевого позвонка держателем, следуя за передним наклоном, передаваемым позвонку стержнем.

Можно отметить, что кифоз, формируемый между промежуточными крючками, провоцирует их разгрузку с риском смещения обоих крючков. В ходе деротации их надо минимум один раз нагрузить повторно.

После ротации:

- проверить еще раз каждый крючок;

- осуществить, при необходимости, дистракцию между ламинарным и педикулярным крючками.

4. Ошибки при установке стержня на выпуклой стороне. На выпуклой стороне наиболее частая ошибка бывает в ходе введения стержня в апикальный крючок и в инфраламинарный крючок на нижнем концевом позвонке. В грубых случаях при введении стержня, если не было стабилизации костными шурупами, вершинный крючок должен удерживаться, так как наружное давление стержня на крючок может сместить язычок внутрь канала. Для уменьшения давления необходимо, может быть, изогнуть стержень.

После введения стержня в крючок на уровне верхнего концевого позвонка давление на вершинный крючок действует в направлении внутрь канала. Поэтому язычок может сместиться кнаружи настолько, насколько стержень не фиксирован на крючке.

На уровне нижнего концевого позвонка на выпуклой стороне при введении стержня в крючок часто бывает необходимо наклонить крючок каудально. Если крючок затем, нагружается компрессором, его язычок будет расположен напротив скошенной стенки дужки. Это сопротивление крючка любому движению может дать ложное ощущение жесткости фиксации.

Для правильной фиксации необходимо стержень предварительно изогнуть. Затем осуществляется два маневра (при условии, что стержень изогнут в соответствии с сагиттальным контуром поясничного отдела позвоночника):

- давление на стержень в вентральном направлении, чтобы расцепить крючок и дужку;

- давление на крючок в краниальном направлении, чтобы посадить его на всю глубину прорези на костную основу дужки.

Ошибки в ходе нагружения и фиксации имплантатов.Мы знаем, что нагружение одного крючка разгружает другие, работающие в том же направлении, и дополнительно нагружает крючки, действующие в противоположном направлении. Нагружение должно осуществляться между педикулярным и ламинарным крючками, причем специфическим образом.

Нужно всегда заканчивать промежуточным крючком на вогнутой стороне и вершинным — на выпуклой, будучи уверенным, что этот последний маневр не сместит инфраламинарный крючок на верхнем концевом позвонке.

Ошибки в процессе установки и нагружения DTT.Эти ошибки случаются при несоблюдении следующих правил:

- DTT должны устанавливаться как можно ближе к концевым позвонкам для получения жесткой рамочной структуры, а если протяженность имплантатов составляет более 30 см, то устанавливается третий DTT;

- захваты следует ставить строго друг напротив друга, формируя строго прямоугольную структуру;

- DTT должны нагружаться в режиме компрессии между педикулярными или педикулярно-поперечными захватами и в режиме дистракции — между ламинарными захватами для поперечной стабилизации крючков и предотвращения их внутриканального взаимоналожения.

Медиальное смещение педикулярного крючка на вогнутой стороне под давлением DTT может произойти, если рога язычка не «оседлали» правильно корень дужки или если выражен остеопороз. Такое смещение может быть предотвращено правильной посадкой и фиксацией педикулярного крючка и формированием костного гнезда в нижней части нижней фасетки. При наличии остеопороза или если опора педикулярного крючка ненадежна, можно осуществить двухстороннюю педикулярно-поперечную фиксацию, которая гарантирует полную стабильность.

Ошибки при соединении стержней коннекторами.При использовании аксиальной трубки концы стержней должны соприкасаться в середине коннектора. Крепление будет дефектным, если:

- стержни введены неправильно (проверка их положения осуществляется через окно в стенке коннектора);

- конец стержня срезан так, что страховочный болт становится неэффективным (оба конца должны быть интактны).