Первичные механизмы

На локальном уровне (операционная рана):

- дистракция — при использовании инструментария Харрингтона;

- компрессия — шуруп, крючок, гематома;

- прямая травма.

На региональном уровне (спинной мозг на всем протяжении):

- деротация: эта манипуляция может изменить расстояние между спинным мозгом и аортой и, таким образом, привести к натяжению афферентных сосудов [Steib, 1993];

- дистракция: может произойти более чем на одном уровне при использовании CDI или аналогичного инструментария.

На системном уровне:

- индуцированная гипотензия: согласно экспериментальным исследованиям [Yeoman et al., 1989], может повысить чувствительность нервной ткани к гипоксии, вызванной другими причинами;

- гемодилюция: в соответствии с экспериментальными данными [Nagao, Roccaforte, Moody, 1978], может изменить соматосенсорные вызванные потенциалы, а также снизить порог толерантности спинного мозга к гипоксии как синергическому фактору.

Вторичные механизмы.На локальном уровне:
- нарушения микроциркуляции — ишемия, вазоспазм, гиперемия;
- биохимические и электролитические изменения.

На региональном уровне:
- гипоперфузия спинного мозга: может возникать вследствие повышения интерстициального давления в тканях — патофизиологический механизм, названный compartment syndrom [Jarsem et al., 1992] и хорошо известный применительно к головному мозгу и мышечной ткани.

На системном уровне:
- потеря ауторегуляции: в нормальных условиях гемодинамическая ауторегуляция спинного мозга направлена на компенсацию гипоперфузии [Marcus et al., 1977]; различные механизмы, действуя одновременно, могут нарушать ее [Kobrine, Evans, Rizzoli, 1977];

- гипотензия вследствие:

а) геморрагии;

б) положения пациента [Gaudishe et al., 1987]: давление, оказываемое на позвоночник больного в ходе имплантации стержня или декортикации, может вызвать гипотензию за счет прямого давления на сердце или сдавления vena cava inferior.

Гипотензия может быть результатом венозной воздушной эмболии. Есть опубликованные клинические наблюдения, касающиеся таких случаев [Albin et al., 1991]. Диагностика очень трудна.

Как уже упоминалось, инструментарий Котреля - Дюбуссе был внедрен в клиническую практику в 1983 г. Естественно, потребовался значительный период времени для накопления материала, достаточного для серьезного анализа и выводов. Известны две работы, в которых исследуются причины развития неврологических осложнений при использовании CDI.

В первой из них J. Mechin [1994] представил материал по частоте и характеру неврологических осложнений — 3 212 операций, произведенных по поводу деформаций позвоночника различной этиологии. Неврологическая симптоматика была выявлена в 51 случае (1,58 %): 11 транзиторных радикулалгий, 2 повреждения твердой мозговой оболочки, 7 случаев компрессии и 31 случай сосудистых поражений спинного мозга. Уникальность представленных данных требует более детального их рассмотрения.

Среди 11 транзиторных радикулалгий только две были вызваны известной причиной — повреждением распатором и дрелью при установке педикулярного шурупа. В остальных случаях причина болевого синдрома осталась непонятной, хотя у всех больных симптоматика регрессировала.

Оба разрыва твердой мозговой оболочки были настолько серьезны, что потребовали реоперации.

Компрессия спинного мозга была вызвана имплантатами (3), грыжей диска (1), эпидуральной гематомой (2), эпидуральной гранулемой (1) — через 6,5 лет после вмешательства. Устранение компрессии во всех случаях привело к регрессу неврологической симптоматики.

Сосудистые поражения спинного мозга выявлены 31 раз (14 случаев полного и 17 — неполного поражения спинного мозга). 14 плегий были отмечены после просыпания больного, при этом wake-up test во всех случаях проходил очень трудно или вообще не осуществился. Факторами риска у этих больных были: деформация более 100°, грубый кифоз, диспластические изменения позвоночника, исходная неврологическая симптоматика. У 13 пациентов имплантаты были удалены, но у 3 из них восстановления достигнуто не было.

У больных с неполными поражениями спинного мозга (17 человек) в 4 случаях выявлен синдром Броун - Секара и 13 раз — диссоциированные нарушения с превалированием дефицита в чувствительной либо в двигательной сфере. Медикаментозная терапия была эффективна у 9 больных, в 8 случаях потребовалось удаление имплантатов (из них 2 раза — без эффекта). Автор делает вывод, что, несмотря на все преимущества, CDI не снижает частоту неврологических осложнений.

Второй из упомянутых публикаций, посвященных проблеме неврологического дефицита при использовании сегментарного инструментария для коррекции деформаций позвоночника (CDI и его аналогов), является статья К. Bridwellс соавторами [1998]: всего прооперировано было 1 090 больных со сколиозами, кифозами и кифосколиозами; тяжелые послеоперационные неврологические осложнения констатированы у 4 из них (0,37 %). В отличие от J. Delecrin с соавторами [1994], К. Bridwell предлагает свою классификацию основных причины развития неврологического дефицита:

- сдавление спинного мозга имплантатом или эпидуральной гематомой;

- выстояние в просвет позвоночного канала желтой связки, задней продольной связки иди ткани межпозвонкового диска после коррекции;

- дистрагирующее воздействие на спинной мозг;

- сосудистое поражение спинного мозга вследствие нарушения его кровоснабжения без участия каких-либо механических причин.

Значительный неврологический дефицит авторы определяют, как выявленную сразу после вмешательства мышечную слабость в одной или обеих нижних конечностях, выражающуюся в невозможности развития антигравитационного усилия. В этих случаях абсолютно показанной является миелография, позволяющая уточнить наличие и уровень возможного компримирующего агента.

При наличии компрессии показано удаление металлоимплантатов. Если же не вызывает сомнения сосудистая этиология поражения спинного мозга, авторы считают необходимым предпринять все усилия по нормализации артериального давления и уровня гемоглобина — и только затем решать вопрос о реоперации.

Анализ материала позволил К. Bridwell с соавторами прийти к заключению о повышенном риске развития осложнений при коррекции гиперкифозов и в случаях одномоментных вмешательств на вентральных и дорсальных отделах позвоночника.

J. Heine, Ch. Hopf, Y. Arai [1990] приводят два случая, когда вследствие отрицательного wake-up test инструментарий был немедленно удален. Один из этих больных был повторно оперирован спустя 14 дней без всяких проблем, у второго развился нижний монопарез с восстановлением через несколько месяцев. Авторы считают, что проба с пробуждением дает возможность лишь частично контролировать проблему неврологического дефицита, и говорят о необходимости регулярного неврологического контроля в течение первых 3 дней послеоперационного периода.

L. Bardosi и Т. Illes [1994], проведя 100 операций по поводу сколиоза с использованием CDI, у первых 40 больных 4 раза отметили неврологические осложнения, связанные, по их мнению, с недостаточным дренированием oneрационной раны. Во всех случаях wake-up test был успешным, и параплегия развилась в течение первых суток после вмешательства.

Авторы обратили внимание на хорошо известный факт, заключающийся в том, что наиболее массивное кровотечение (до 60 %) отмечается на последних этапах вмешательства — после декортикации значительной костной поверхности. Послойное ушивание раны создает в ней давление, способствующее накоплению крови в эпидуральном пространстве с формированием гематомы, вызывающей, в свою очередь, сдавление спинного мозга.

Вышеупомянутые осложнения побудили авторов к коррекции хирургической тактики, а именно — к установке дополнительного дренажа под мышцы. У большинства больных в течение первых 15 мин после ушивания раны по этому дренажу отходило до 1 000 мл крови, но неврологических осложнений более не отмечалось.

V. Pointillart [1994] отмечает, что неврологическая симптоматика при формировании эпидуральной гематомы возникает в сроки от нескольких часов до 3 дней после операции. Лучшим методом диагностики автор считает миелографию и подчеркивает, что искать следует не наличие крови в позвоночном канале, а результат сдавления ею спинного мозга. Единственным методом лечения в данном случае является немедленная реоперация.

Предсказать развитие эпидуральной гематомы крайне трудно. Главное — хирург должен знать, что такое осложнение реально, и крайне тщательно осуществлять гемостаз в ходе вмешательства, внимательно следя за работой раневого дренажа.

Chopin [1994] описал случай экстрадуральной гранулемы через 6 лет после коррекции поясничного идиопатического сколиоза у 26-летнего мужчины. У больного развился синдром cauda equina, миелографически выявлен блок на уровне Th12 (локализация одного из верхних крючков). После ламинэктомии отмечен частичный регресс неврологической симптоматики.

J. Taylor, R. Massey, S. Dhar [1994] описали случай нижнего парапареза вследствие сдавления спинного мозга крючком на уровне Th11. Клиническая картина развилась в течение 48 ч и была полностью купирована после реоперации и перемещения крючка на один уровень дистальнее.

Т. Lukaniec, J. Przybylski [1994] выявили неврологические осложнения у больных сколиозом в 2 случаях на 300 операций: недержание мочи и нижнюю параплегию. Авторы расценили эти осложнения как результат хирургических ошибок, а именно — приложения неадекватного корригирующего усилия. У обоих больных отмечен регресс симптоматики.

R. Zeller, J. Dubousset [1994] в качестве метода профилактики неврологических осложнений при ригидных грубых кифосколиозах используют предоперационную подготовку дистракционным корсетом Стагнара. Одномоментная силовая коррекция на операционном столе у таких пациентов резко повышает риск повреждения спинного мозга.

Более безопасна и эффективна медленная коррекция. Она основана на том положении, что деформированный позвоночник может рассматриваться как негомогенная вязкоэластическая структура. Его эластические свойства зависят от времени и величины прилагаемого усилия. Корсет изготавливается из гипса и состоит из двух частей — тазовой и грудной, с опорой на нижнюю челюсть и затылочную кость (рис. 7.74) — соединенных двумя шарнирами (рис. 7.75).

Рис. 7.74. Гипсовый корсет: состоит из двух половин, позволяющих медленную коррекцию деформации (рисунок предоставлен Р. Зеллером)

Рис. 7.75. Шарниры для соединения двух половин корсета и коррекции (рисунок предоставлен Р. Зеллером)

В течение всего процесса тракции, продолжающегося от нескольких недель до 2 мес. (в зависимости от достигнутого эффекта и переносимости процедуры), больной находится на постельном режиме. Необходим ежедневный неврологический контроль (мочеиспускание, пирамидные симптомы, двигательная и чувствительная сферы, черепно-мозговые нервы). Примерно в 50 % случаев не удается избежать нарушений трофики кожных покровов в местах костных выступов.

Альтернативой корсету Стагнара может быть «гало»-тазовая тракция, которая имеет свой специфический недостаток — возможные проблемы в связи с перерастяжением шейного отдела позвоночника. Любая из вышеописанных подготовительных процедур является противопоказанной при наличии «чистого» кифоза, т. е. деформации в строго сагиттальной плоскости.

В этой ситуации тракционное воздействие чревато развитием или усугублением неврологической симптоматики вследствие натяжения спинного мозга на костном выступе, образованном передней стенкой позвоночного канала на уровне вершины деформации.

Операции с применением CDI часто являются этапом более массивных вмешательств, включающих, кроме коррекции, иссечение межпозвонковых дисков и вентральный спондилодез. Эта процедура нередко требует выделения и перевязки сегментарных сосудов. Поэтому следует упомянуть о возможной связи подобных манипуляций с риском неврологических осложнений.

R. Winter с соавторами [1996] исследовали риск развития параплегии при перевязке сегментарных сосудов. Материал был представлен 1 197 операциями, в ходе которых лигировано примерно 6 000 сегментарных сосудов в грудном и поясничном отделах позвоночника. Ни одного случая неврологических осложнений не было. Авторы делают вывод, что процедура лигирования сегментарных сосудов безопасна при условии перевязки только на одной (выпуклой) стороне ближе к середине тела позвонка, при этом медикаментозная гипотензия нежелательна.

К. Bridwell с соавторами [1998] уточняют, что лигирование должно осуществляться на середине между межпозвонковым отверстием и крупными сосудами или несколько ближе к последним. Безопасность лигирования сегментарных сосудов на большом количестве уровней (до 10-12) подтверждается и многолетним опытом Новосибирского Республиканского центра патологии позвоночника.

Приведенные данные литературы свидетельствуют, что далеко не во всех случаях причина неврологического дефицита ясна оперирующему хирургу. Каждый случай развития подобного осложнения — сложнейшая проблема, в решении которой должны принимать участие специалисты различных профилей.