Осложнения при использовании CDI. Гнойные осложнения

Частота гнойных осложнений возрастает по мере усложнения вмешательств на позвоночнике. Если ламинэктомия и дискэктомия осложнялись раневой инфекцией примерно в 1 % случаев, то операция заднего спондилодеза без использования металлоимплантатов — в 1-5 %. Широкое использование все более усложняющихся металлоконструкций повысило этот показатель до 6 % и более [Massie et al., 1992]. Рост числа нагноений объясняется увеличением продолжительности операции, кровопотери, большим риском обсеменения раны вследствие повреждения перчаток острыми краями металлоимплантатов.

Продолжительность вмешательства более 5 ч является еще одним из факторов риска. Длительное сдавление краев раны ретракторами требует периодического расслабления последних для восстановления кровообращения в мягких тканях: пренебрежение этим правилом также повышает риск инфекционных осложнений.

Необходимо упомянуть и такой фактор, как большое количество людей, одновременно находящихся в операционной. Такая ситуация нередко складывается в вертебрологических центрах в процессе обучения хирургов. Так, В. Richards [1995], описавший 10 случаев поздних нагноений после коррекции сколиотической деформации CDI и TSRH, упоминает группу из 4 пациентов, оперированных одной бригадой в течение 22 дней.

Именно в этот период в госпитале было много врачей, приехавших специально для изучения техники новых оперативных вмешательств. Все четверо пациентов обратились вновь с явными симптомами воспалительного процесса в сроки от 11 до 41 мес. после операции.

Ю. Г. Левин [1999] считает одной из причин инфекционных осложнений несостоятельность механизмов противоинфекционной реакции организма, обусловленную исходным вторичным иммунодефицитом (социальные, экологические, экономические факторы) и применением многочисленных медикаментов (препараты для наркоза, необоснованная антибиотикотерапия и т. д.).

Диагностика ранних послеоперационных нагноений обычно несложна. Ухудшение общего состояния больного, температурная реакция, характерные изменения крови требуют немедленного выполнения старого, как мир, правила: «ищи причину в области операции». Выявление классических местных признаков воспалительного процесса устраняет все сомнения.

Рана должна быть незамедлительно раскрыта и тщательно ревизована. Это серьезное вмешательство, которое, учитывая протяженность зоны спондилодеза инструментарием CD, должно осуществляться под общим обезболиванием. Санация раны включает обильное промывание ее растворами антисептиков, вскрытие затеков, иссечение явно нежизнеспособных тканей. Эту процедуру следует проводить поэтапно. Нежелательно сразу снимать швы с грудопоясничной фасции.

Измененные ткани верхнего и нижнего «этажей» раны берутся раздельно для бактериологического исследования. Металлоимплантаты следует оставлять на месте. Это же относится и к костным трансплантатам, причем некоторые хирурги считают полезным промыть их антисептиками за пределами раны, а затем снова поместить в костное ложе.

После санации рану обычно ушивают, подведя к металлоконструкции трубчатые дренажи для сквозного промывания раны антисептиками. Дренажи обычно удаляют через 5 дней, иногда — позднее. В наиболее тяжелых случаях приходится вести рану открыто, с двукратными ежедневными перевязками — в расчете на заживление вторичным натяжением.

Антибиотикотерапия проводится в соответствии с результатами бактериологическогого исследования, а до того, как эти результаты получены из лаборатории, — антибиотиками широкого спектра действия. Полезно подключение к ведению больного специалиста в области клинической иммунологии.

Профилактика инфекционных осложнений осуществляется путем устранения вышеперечисленных факторов риска, а также с помощью антибиотиков широкого спектра действия. Первую дозу вводят внутривенно перед разрезом кожи, вторую — накануне ушивания раны. В дальнейшем парентеральное введение антибиотиков продолжается в течение минимум 2 сут.

Внедрение в широкую хирургическую практику методов, включающих имплантацию массивных инородных тел (позвоночные фиксаторы и эндокорректоры, эндопротезы суставов и клапанов сердца), привело к появлению новой проблемы — поздних нагноений.

Одно из первых описаний этого осложнения приведено в 1994 г. J. Dubousset с соавторами. Они наблюдали 18 больных, оперированных с применением CDI, у которых инструментарий пришлось удалить в связи с формированием свищей в отдаленные сроки после операции. Под инфекцией авторы понимали позднюю воспалительную реакцию с формированием свища вследствие коррозии металла.

Коррозия, в свою очередь, является результатом микроподвижности между телом открытого крючка и блокиратором (имеется в виду так называемый «классический» вариант CDI, в котором открытые крючки крепятся к стержню не втулками с отламывающимися головками, а специальными цилиндриче скими кольцами-блокираторами).

Частота поздних нагноений при использовании CDI и аналогичных ему типов позвоночного инструментария, вероятно, наиболее достоверно представлена в работе С. Clark и Н. Shufflebarger [1999]. Из 1 247 больных, оперированных по поводу идиопатического сколиоза (CDI, инструментарий Moss Miami), осложнение констатировано у 22, что составляет 1,7 %.

Причина позднего нагноения может быть двоякой. Первый путь — гематогенная инфекция, описанная М. Heggeness с соавторами [1993]. Авторы собрали 6 случаев развития нагноения в среднем через 10 мес. после операций по поводу различной вертебральной патологии, включающей и идиопатический сколиоз. При этом почти всегда удавалось идентифицировать воспалительный очаг, локализованный на отдалении от места вмешательства. Авторы считают это осложнение очень редким: за 6 лет их коллективный опыт составил более 3 500 операций, но позднее нагноение отмечено только в 6 случаях.

Второй вариант — это интраоперационное обсеменение раны с последующим «холодным» периодом той или иной длительности. F. Dietz с соавторами [1991] исследовали ткани после чистых ортопедических операций (48 больных) и в 58 % случаев обнаружили культуры бактерий — чаще всего Propionibacterium acnes или Staphylococcus epidermidis.

Оба эти микроорганизма являются представителями нормальной кожной флоры, попавшими в рану в ходе операции. Обычно они не представляют никакой опасности для организма носителя, но, как справедливо подчеркивают F. Dietz с соавторами, невозможно представить, как меняется их патогенность в условиях имплантации массивных инородных тел, каковыми являются инструментарий CD или TSRH. Во всяком случае, нельзя исключить, что именно эта микрофлора является причиной поздних нагноений в ортопедической хирургии.

Возможная причина длительного существования в тканях операционной раны «дремлющей» инфекции, устойчивой как к антимикробной терапии, так и к проявлению защитных сил организма, была выявлена A. Gristina, W. Cos- terton [1985]. Исследование тканей и биоматериалов (эндопротезы) при воспалительных про цессах показало рост бактерий в толще гликокаликса (glycocalyx) — биологической пленки, покрывающей поверхность инородных тел и поврежденных нежизнеспособных тканей.

Высокая частота обнаружения гликокаликса (76 %) показывает, что для формирования такой биопленки необходимо наличие в ране инородных тел. Имплантаты любой природы, включая и металлические эндокорректоры, на поверхности которых идет рост микрофлоры, могут способствовать изменению восприимчивости больных к инфекции и устойчивости самой микрофлоры.

Первым симптомом позднего нагноения обычно является боль в области бывшего вмешательства, возникающая в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после операции. Поскольку этот болевой синдром редко сопровождается температурной реакцией, промежуток между появлением болей и диагнозом нагноения, по данным R. Viola с соавторами [1997], составляет 11 недель. В то же время многие авторы констатируют ускорение СОЭ [Viola et al., 1997; Richrads, 1995] как один из явных признаков осложнения.

Локальные боли обычно сопровождаются появлением припухлости, однако С. Clark и Н. Shufflebarger [1999] неоднократно наблюдали припухлость и флюктуацию без боли или с незначительными болевыми ощущениями. В большинстве случаев описанный симптомокомплекс «увенчивается» формированием свищевого отверстия, после чего диагноз сомнений не вызывает.

Единственным эффективным методом лечения является удаление инструментария с наложением первичных швов. Обычно свищевой ход прослеживается на всем протяжении и идет к открытому крючку или DTT (поперечная тяга), где выявляется микроподвижность.

Рекомендуется установка подкожного дренажа на 48 ч. Антибиотики третьего поколения вводят парентерально в течение 48-72 ч, а затем назначают перорально в течение 10 дней — уже с учетом данных бактериологического исследования. Более длительного лечения не требуется. Это инфекционное поражение мягких тканей, а не кости, и должно лечиться соответствующим образом [Clark, Shufflebarger, 1999].

Удаление металлоконструкций обычно производится в сроки, вполне достаточные для формирования костного блока, однако если осложнение развилось раньше (менее чем через год после операции), следует индивидуально решать вопрос о повторном вмешательстве. В противном случае реально развитие псевдартроза с потерей достигнутой коррекции. R. Viola с соавторами [1997], В. Richards [1995] неоднократно находили ложные суставы блока в ходе операции удаления металлоимплантатов и усматривают прямую связь между воспалением и процессом формирования костного блока.

Позднее нагноение — редкое, но реальное осложнение операции с применением массивных металлоконструкций. Хирург должен быть хорошо информирован о возможности такого рода осложнений. Надежная профилактика их трудна и, по сути дела, мало отличается от профилактики ранних нагноений. Бережное отношение к тканям, многократные (не реже одного раза каждые 2-3 ч) промывания раны растворами антисептиков, тщательное отграничение раны от кожных покровов — обязательные для выполнения правила. Столь же обязательной является работа хирурга в двух парах перчаток, так как повреждения последних при постоянном контакте с металлоконструкциями возникают нередко.

Установка трубчатого дренажа, подведенного к имплантату, т. е. подмышечно, а не подкожно, обеспечивает надежную эвакуацию крови, которая в больших количествах скапливается в ране после ушивания. Большая кровоточащая костная рана, образующаяся в ходе декортикации задних отделов позвонков, делает формирование гематомы неизбежным. Дренирование раны должно осуществляться в течение минимум 48 ч.

Важнейшим средством профилактики послеоперационных нагноений является и введение антибиотиков. Желательно применение двух антибиотиков широкого спектра действия.

Примерная схема введения антибиотиков выглядит следующим образом:
- за 30 минут до операции — зинацеф, 1,5 мл внутримышечно;
- во время операции — цифран, 100 мг внутривенно капельно;
- перед ушиванием раны — зинацеф, 0,75 мл внутривенно микроструйно;
- после операции — зинацеф, 0,75 мл внутримышечно 3 раза в день в течение 3 дней, и цифран, 100 мл (200 мг) 2 раза в день внутривенно капельно в течение 2 дней.

Высокоинвазивная хирургия позвоночника приводит нередко к возникновению (или манифестации) вторичного иммунодефицита (ВИД), требующего проведения курсов иммунотерапии (ИМТ). Разработанная jb Новосибирском Республиканском центре патологии позвоночника схема иммунотерапии выглядит следующим образом:

- метилурацил (МУ) по 0,5 г 3-4 раза в день (10-20 дней) при сниженных (менее 40 и 4 % соответственно) показателях активности и индекса фагоцитоза и/или при подозрении на другие дефекты системы мононуклеарных фагоцитов (дефект киллинга бактерий, манифестировавший рецидивирующими абсцессами разных локализаций, или нарушение хемотаксиса, проявившееся локальными бактериальными инфекциями);

- тактивин (тимоген, тималин) по 1 флакону в течение 5-10 дней (в виде моно ИМТ или в комплексе с МУ), в зависимости от тяжести Т-клеточного ВИД либо по клиническим проявлениям («болезням-маскам») вероятного Т-клеточного ВИД (частые вирусные, герпетические инфекции, глистные инвазии, глубокие микозы и т. д. — выявленные и/или в анамнезе);

- нормальный человеческий иммуноглобулин по 0,15-0,2 мл/кг массы, 3-5 введений через 2-3 дня, — при подозрении на преимущественно В-клеточный, гуморальный ВИД (хронические, рецидивирующие бактериальные инфекции — стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые и др., не поддающиеся традиционной терапии, персистирующая гипер- или гипоплазия лимфоузлов).

Необходимо подчеркнуть, что любая ИМТ назначается только после радикальной санации очагов инфекции, в чем не всегда можно убедиться без ревизии: например, субфасциальные гематомы не всегда пальпируются, и примерно в 20 % случаев затем инфицируются, а при адгезии возбудителей к имплантату микроорганизмы вообще становятся недоступными для антибиотиков и макрофагов.

Наличием скрытого глубокого нагноения (о трудностях ранней клинической и лабораторной диагностики которого пишут многие авторы), как, вероятно, и асептическим воспалением в области эндопротеза, эндокорректора объясняется, возможно, неэффективность проводимой ИМТ у ряда больных.

При отсутствии клинического эффекта и положительной динамики в повторной иммунограмме через 5-7 (до 10) дней от начала базовой ИМТ мы переходим к 3-уровневой цитокинотерапии с криоперфузатом селезенки свиньи или лейкинфероном, которые считаем наиболее эффективными препаратами для лечения гнойновоспалительных осложнений и коррекции ВИД.

Криоперфузат селезенки свиньи применяется:

- для местного лечения (локорегионально) в виде инстилляций и аппликаций (при лечении свищей и пр. — дренажи, салфетки на пролежни), что способствует быстрому заживлению ран, усилению репаративных процессов;

- для купирования более тяжелых вариантов ВИД и детоксикации при среднетяжелых формах СЭИ (синдрома эндогенной интоксикации) проводим внутривенные инфузии 200 мл криоперфузата № 3-5 через день (3-5 мл/кг массы) или внутримышечно вводим лейкинферон (по 1 ампуле № 4-6 через 1-2 дня), что сопровождается противовоспалительными эффектами, положительной динамикой клинических и лабораторных показателей;

- при наиболее сложных вариантах ВИД — тяжелых формах гнойно-воспалительных осложнений с выраженными нарушениями гомеостаза, тканевой гипоксией, нарушениями метаболизма, кризисом микроциркуляции и глубоким СЭИ, синдромом полиорганной недостаточности, усугубляющими иммунодепрессию, в комплексе с традиционным лечением проводится ЭКАБИТ — экстракорпоральную антибактериальную иммунотерапию — модифицированный плазмаферез, когда отмытые эритро- и лейковзвеси (полученные из 400-800 мл крови) инкубируются в двух гемаконах: в первом — с разовой дозой антибиотика в присутствии АТФ, во втором — с двумя ампулами ЛФ (в термостате при 37 °С в течение 2 ч), а затем в активированном виде возвращаются больному (проводится 2-3 процедуры на курс).

Наряду с использованием препаратов цитокинов в лечебных и профилактических целях чрезвычайно информативно их применение для диагностики путем пробной иммунотерапии (вариант — провокация с продигиозаном и пирогеналом, индуцирующими те же механизмы). При проведении пробной иммунотерапии происходит адаптивный перенос иммунных клеток в «немой» очаг воспаления с последующей гиперреакцией, связанной с повышением продукции прововоспалительных цитокинов.

Возникает четкое разграничение здоровых и больных (некротических) тканей, между которыми находится воспалительный лейкоцитарный вал. Проявляющийся при этом источник инфекции можно легко зарегистрировать клиническими (ухудшение состояния больного по типу острофазовой иммунной реакции, четкая локализация болей, самостоятельное вскрытие свищей) и инструментальными (УЗИ и др.) методами. Все это наводит хирурга на зреющий (или манифестировавший) очаг воспаления, ориентирует его на локализацию доступа и объем предстоящей операции.