Ошибки при использовании CDI (Yves Cotrel)

Наиболее типичные ошибки были отмечены в ходе разработки инструментария, некоторые встречаются до сих пор. Они делятся на стратегические и технические.

Стратегические ошибки — это следствие привычного анализа и контроля коррекции деформации только во фронтальной плоскости. Принципы и механизмы трехмерной коррекции и сегодня неизвестны многим.

Какие позвонки являются стратегическими?

Как определить зону инструментария?

Как можно одновременно действовать на различные сегменты позвоночника, сохраняя при этом баланс в сагиттальной плоскости?

На все эти вопросы хирург должен отвечать перед каждой операцией.

Стратегические ошибки. Таких ошибок достаточно много, помнить и анализировать их необходимо. К ним относятся следующие:

- неправильное определение стратегических позвонков;

Где должен быть расположен имплантат?

- односторонняя установка имплантатов на концевых позвонках;

- педикулярно-поперечного захвата на верхнем концевом позвонке при сколиозе;

- отсутствие билатеральных педикулярно-поперечных захватов на верхнем концевом позвонке при кифозе;

- отсутствие крючка на вершинном позвонке;

- отсутствие крючков на промежуточных позвонках;

- установка на промежуточных позвонках крючков, ориентированных в одном и том же направлении.

- дистрагирующее усилие на нижний горизонтальный позвонок на вогнутой стороне;

- неполное включение фронтальной или сагиттальной патологической дуги в зону инструментария;

- выбор нижнего концевого позвонка, если:

- нижележащий диск не открывается в обе стороны в двух проекциях,

- он расположен вне «стабильной зоны» Харрингтона при боковом наклоне,

- он находится в состоянии выраженной структуральной ротации;

- зона спондилодеза короче зоны патологического кифоза или лордоза;

- невключение в зону инструментария ригидного верхнегрудного сколиоза при V типе деформации по Кингу;

- нераспространение зоны спондилодеза при паралитическом пояснично-крестцовом сколиозе до крестца даже при отсутствии фронтального перекоса таза (риск развития кифоза);

- неиспользование DTT;

- компрессия лордозированного сегмента;

- дистракция кифозированного сегмента;

- установка первого стержня на вогнутой стороне кифосколиоза;

- установка первого стержня на выпуклой стороне лордосколиоза.

Технические ошибки.Эти ошибки могут быть допущены в ходе любой стадии вмешательства:

- во время имплантации крючков и шурупов;

- при изгибе, установке и ротации стержней;

- в ходе нагружения и фиксации имплантатов;

- в процессе установки и нагружения DTT;

- во время соединения стержней коннекторами.

Ошибки при имплантации крючков и шурупов.

А. Ошибки при установке педикулярного крючка. Это существенный элемент CDI; егоустановка часто бывает неправильной. Позвонок, на который устанавливается педикулярный крючок, должен быть смещаем в пяти разных направлениях:

1. Горизонтализация верхнего концевого позвонка во фронтальной плоскости.

2. Наклон этого же позвонка вперед в сагиттальной плоскости.

3. Смещение этого же позвонка назад на выпуклой стороне.

4. Смещение верхнего промежуточного позвонка медиально и кзади.

5. Смещение кпереди вершинного позвонка на выпуклой стороне.

Последние два действия необходимы для деротации. Неправильное положение педикулярного крючка является следствием либо ошибки при установке, либо вторичного смещения. Последнее может иметь место в ходе установки стержня, в ходе коррекции, а также в ходе установки DTT.

Известны точные ориентиры введения педикулярных шурупов:

- определяют пункт Р, где контур остистого отростка и суставной фасетки меняет направление;

- проводят две линии: аксиальная параллельна оси позвоночника, поперечная перпендикулярна первой и проходит на 4 мм ниже линии, проведенной через нижний край поперечных отростков. Это позволяет одновременно отсечь вершину нижнего суставного отростка и визуализировать основание верхнего суставного отростка вышележащего позвонка.

Для исключения риска повреждения содержимого позвоночного канала расстояние между крючком и осью остистого отростка должно быть не менее 7 мм. Следовательно, 4 мм ниже поперечного отростка плюс 3 мм, чтобы достичь нижнего края корня дужки, — вместе это соответствует 7 мм глубины прорези крючка.

Педикулярный элеватор подготавливает путь для крючка по направлению к задней части корня дужки. Его вводят в межсуставное пространство, скользя по хрящу верхней фасетки нижележащего позвонка. Если элеватор идет слишком горизонтально, он может сломать нижнюю фасетку вышележащего позвонка, если слишком вертикально — есть риск повредить верхнюю фасетку нижележащего. Элеватор рассекает центральную часть капсулы и упирается в полудужку, «садясь на нее верхом» в области дорсальной ее части.

Специальным «искателем» совершают очень осторожные движения только в латеральном направлении, чтобы убедиться в правильности и жесткости захвата. Этот прием позволяет убедиться, что «искатель» не внедрен в тонкую часть нижней фасетки и находится в межсуставном пространстве. «Рога» крючка вбивают молотком в дорсальную, более массивную, часть полудужки. Благодаря форме прорези на язычке, такая имплантация возможна независимо от ширины полудужки.

На спондилограмме, если нет ротации, определяется следующее:

- тень крючка проецируется по оси корня дужки;

- тень тела крючка закрывает тень его язычка;

- прорезь на конце язычка может быть на 1-2 мм ниже корня дужки.

Если тело крючка находится вне оси корня дужки, если язычок крючка проецируется медиально или латерально относительно его тела либо если прорезь язычка расположена выше или ниже относительно корня дужки, следует говорить о неправильной имплантации.

Б. Ошибки при формировании захвата. Некоторые дефекты имплантации являются специфическими для каждого стратегического позвонка.

1. Уровень верхнего концевого позвонка.

Здесь может встречаться несколько видов дефектов:

- неправильная имплантация педикулярного крючка;

- формирование одностороннего захвата;

- отсутствие педикулярно-поперечного захвата.

При наклоне позвоночника вперед верхний концевой позвонок может выйти из педикулярного захвата, если не будет подкреплен спереди крючком, установленным на поперечный отросток.

Педикулярно-поперечный захват предотвращает такое смещение. Он формируется из педикулярного и поперечного крючков. Их язычки ориентируют в разных направлениях, а тела располагают одно над другим для введения стержня. Захват замыкает оба элемента, повышая стабильность каждого из них в трех направлениях.

Верхний концевой позвонок должен быть фиксирован с обеих сторон, в том числе — как минимум одним поперечно-педикулярным захватом. На спондилограмме тело поперечного крючка выглядит повернутым и слегка смещенным медиально по отношению к педикулярному крючку, его язычок всегда расположен латерально (рис. 7.73).

Рис. 7.73. Примеры правильного (а) и неправильного (б) формирования педикулярно-поперечного захвата. Во втором случае правый педикулярный крючок смещен и расположен под поперечным отростком

Поперечно-педикулярный захват чрезвычайно важен при операциях по поводу сколиоза, кифосколиоза, а также «чистого» грудного кифоза.

При сколиозе. Если верхний концевой и верхний нейтральный позвонки совпадают, поперечно-педикулярный захват на выпуклой стороне допускает компрессию между концевыми позвонками во фронтальной плоскости благодаря поперечному крючку. В сагиттальной плоскости поперечно-педикулярный захват допускает рычаговое движение со смещением верхнего концевого позвонка кзади, а вершинного позвонка — кпереди (при введении стержня в крючок, установленный на нижнем концевом позвонке).

При кифосколиозе поперечно-педикулярный захват устанавливается с обеих сторон: с выпуклой стороны — для компрессии за счет поперечного крючка, с вогнутой — для дистракции за счет педикулярного крючка.

При «чистом» грудном кифозе захваты должны располагаться напротив вершины кифоза с обеих сторон, и как минимум на двух уровнях, включая свободные промежуточные позвонки. На уровне грудных позвонков захваты обеспечивают наилучшую фиксацию. Техника не предусматривает инвазии в позвоночный канал.

Особые случаи: - на уровне Th1 и Th2 позвонков поперечные отростки располагаются очень латерально, что не позволяет проводить выравнивание тел поперечного и педикулярного крючков: в этих случаях используются ламинарные крючки с редуцированными и искривленными вправо или влево язычками;

- если поперечный отросток атрофичен, как это часто бывает на уровне Тh1 и Th2 позвонков, то используется захват, аналогичный вышеописанному.

2. Уровень верхнего промежуточного позвонка. Наиболее частые ошибки на этом уровне — плохая имплантация педикулярного крючка, а также установка его в неверно выбранной плоскости.

Следует иметь в виду, что верхний промежуточный позвонок частично ротирован. Крючок должен вводиться параллельно оси позвонка. За счет лордоза межсуставное пространство часто сужено, поэтому необходимо убедиться, что «искатель» идет правильно. На спондилограмме видно, что язычок перекрывает тело позвонка на выпуклой стороне деформации. Если язычок виден на стороне вогнутости деформации, имплантация неправильна.

3. Уровень вершинного позвонка. Наиболее частые ошибки здесь — неверная имплантация педикулярного крючка, введение ламинарного крючка вместо педикулярного, что может усилить ротацию, повредить дужку и сдавить спинной мозг.

На спондилограмме при неполной деротации, как это обычно и бывает, язычок виден в стороне от тела крючка — обычно с выпуклой стороны. Если язычок ушел в вогнутую сторону или если крючок полностью расположен латерально, это свидетельствует о неправильной его имплантации.

4. Уровень нижнего промежуточного позвонка. Наиболее частой ошибкой является недостаточное введение крючка под дужку, что может спровоцировать ее перелом или смещение крючка. Введение должно осуществляться тщательно — после иссечения желтой связки, пересечения нижнего суставного отростка верхнего позвонка и расширения опорной площадки дужки путем смещения язычка в латеральном и краниокаудальном направлениях.

Предназначение нижнего промежуточного крючка — это смещение позвонка медиально и назад (необходимый элемент деротации). При правильном введении и нагружении крючка исключен риск компрессии спинного мозга. На спондилограмме во фронтальной проекции язычок крючка определяется медиальнее тела.

5. Уровень нижнего концевого позвонка. Чаще всего ошибки случаются при введении инфраламинарного крючка на выпуклой стороне. Недостаточное нагружение крючка может привести к его смещению в положении больного стоя или сидя. Может быть, необходимо удалить участок кости для адаптации прорези крючка и латеральной стабилизации. Супра- и инфраламинарные крючки вводятся по различным осям. Верхняя половина дужки поясничного позвонка параллельна заднему краю тела позвонка, а нижняя половина скошена дорсально и каудально. Инфраламинарный крючок будет следовать в этом же направлении.

На спондилограмме в переднезадней проекции инфра- и супраламинарный крючки стоят «лицом к лицу». Если их язычки перекрывают друг друга, это свидетельствует о неправильной их имплантации. На профильном снимке крючки формируют захват; инфраламинарный крючок расположен дорсально и несколько наклонен.

При выраженных кифозах, когда инфраламинарный крючок может сместиться в дорсальном направлении, захват должен состоять из двух ламинарных крючков с одной стороны позвонка. Чтобы выровнять каналы крючков, нужно использовать крючок с удлиненным телом над дужкой и крючок с косым язычком — под дужкой.

У взрослых и особенно пожилых людей с явлениями остеопороза следует избегать ригидных захватов одного позвонка. Это повышает риск перелома дужки, особенно в грудопоясничном отделе. В этих случаях более приемлемы захваты двух позвонков с нагружением двух дужек, что позволяет усилить лордоз.

После обсуждения различных патологических состояний становится ясно, насколько важен выбор имплантата для стратегического позвонка. Педикулярный и ламинарный крючки невзаимозаменяемы: их язычки разработаны для специфических ситуаций.

Следует помнить, что следующие крючки имеют склонность к дорсальному смещению:

- педикулярный крючок на выпуклой стороне верхнего концевого позвонка;

- педикулярный крючок на вогнутой стороне верхнего промежуточного позвонка;

- ламинарный крючок на вогнутой стороне нижнего промежуточного позвонка;

- ламинарный крючок на вогнутой стороне нижнего концевого позвонка ниже Th12, если стержень на этом уровне изогнут в соответствии с лордозом.

Крючки, могущие сместиться кпереди при неправильной установке или вторично:

- педикулярный крючок на вогнутой стороне верхнего концевого позвонка;

- педикулярный крючок на выпуклой стороне вершинного позвонка;

- ламинарный крючок на вогнутой стороне нижнего концевого позвонка, если имплантат достигает Th12 или более высокого уровня;

- ламинарный крючок на стыке двух дуг: его толкает вперед стержень, корригирующий стандартный переходный кифоз.

Переднее смещение педикулярного крючка может быть предотвращено:

- на уровне тела крючка — костной стенкой, расположенной в прорези крючка;

- на уровне язычка — педикулярным захватом и верхней фасеткой нижележащего позвонка, которую всегда нужно сохранять.

Что касается ламинарных крючков, то в каждом случае, когда возможно их переднее смещение, следует использовать не обычный крючок, а грудной, с уменьшенным язычком, который меньше проникает в канал, особенно в супраламинарной позиции.

В. Ошибки при имплантации шурупов. 1. Поясничный уровень.