Отдалённые результаты применения CDI в хирургии идиопатического сколиоза

Инструментарий Котреля - Дюбуссе (CDI) стал первым в группе дорсальных эндокорректоров третьего поколения, которые в настоящее время определяются в ортопедической литературе как сегментарные. Наиболее широко этот инструментарий применяется в вертебрологи- ческих центрах мира с середины 80-х гг. Естественно, что за прошедшие годы был накоплен огромный коллективный опыт, касающийся всех аспектов применения CDI, но только относительно недавно стали появляться исследования отдаленных результатов хирургического лечения больных с деформациями позвоночного столба различной этиологии, в первую очередь — идиопатического сколиоза подростков.

Учитывая характерные свойства CDI (трехмерная коррекция), внимание обращается на состояние поясничного отдела позвоночника, особенно межпозвонковых дисков, расположенных дистальнее зоны спондилодеза. Изгиб стержней в соответствии с нормальной формой поясничного отдела позвоночника и использование при этом так называемого «реверсивного захвата» дают возможность добиваться нормальных параметров поясничного лордоза, что считается практически невозможным в условиях применения дистрактора Харрингтона.

Решение этой задачи представляется крайне важным по двум причинам. Первая из них заключается в том, что нормальная форма поясничного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях обеспечивает баланс туловища, что, как неоднократно указывалось выше, является основной целью хирургической коррекции сколиотической деформации. Во-вторых, максимально приближенная к нормальной форма поясничного лордоза априорно считается важным способом профилактики развития ранних дегенеративных процессов в поясничных межпозвонковых дисках, оставленных свободными между зоной спондилодеза и крестцом.

Одной из первых, посвященных этой проблеме, была работа S. Sessa [1993], который исследовал поясничные межпозвонковые диски у 30 больных, оперированных по поводу грудного сколиоза, в среднем через 2 года после вмешательства. Через месяц после операции диски, расположенные дистальнее зоны спондилодеза, несколько уменьшились по высоте, но в дальнейшем начался обратный процесс, и три поясничных диска не только восстановили свою нормальную высоту, но даже стали несколько выше, чем до операции. Эти же данные получены при магнитно-резонансном исследовании.

Автор делает вывод, что послеоперационный коллапс дисков (примерно на 1,5 мм) объясняется внезапной и довольно значительной их перегрузкой за счет блокирования большого сегмента позвоночного столба. Хорошо гидратированные диски подростков поначалу уменьшают высоту, абсорбируя новые нагрузки, а затем начинается процесс адаптации к новым условиям, который S. Sessa называет феноменом «реэкспансии дисков».

Этот феномен связан с завершением формирования костного блока, который, с одной стороны, принимает часть нагрузок на себя, а с другой — равномерно перераспределяет их на поясничный отдел позвоночника. Обязательным условием является нормальная форма поясничного лордоза, которую обеспечивает трехмерная коррекция деформации позвоночника с помощью CDI. S. Sessa полагает, что в таких условиях можно не опасаться развития дегенеративных изменений в поясничных дисках в более отдаленные сроки после операции. Дальнейшие исследования — со значительно большими сроками послеоперационного наблюдения — этот вывод в определенной мере подтвердили.

S. Takahashi, J. Delecrin, N. Passuti [1997] изучили отдаленные (от 5 до 9 лет) результаты у 30 больных идиопатическим сколиозом после коррекции CDI. Ни у одного из пациентов не отмечено ограничений ежедневной активности. Поясничные боли до операции испытывал один человек, через год — трое, а в конце периода наблюдения — шестеро.

Во всех случаях, кроме одного, боли были непостоянными и не требовали лечения. Не было отмечено зависимости между болевым синдромом и количеством свободных поясничных межпозвонковых дисков. Рентгенографические признаки дегенеративного поражения этих дисков с годами, тем не менее, нарастали. Потеря коррекции отмечена во всех плоскостях, но она была весьма умеренной и практически прекращалась через год после вмешательства.

L. Lenke с соавторами [1998] обследовали клинически, рентгенографически и путем анкетирования 76 человек, оперированных по поводу идиопатического сколиоза. После операции прошло от 5 до 10 лет (в среднем — 6). Достигнутая коррекция во всех плоскостях сохранена практически полностью. Не отмечено существенных нарушений баланса туловища.

Если зона спондилодеза достигала средней или каудальной части поясничного отдела позвоночника, ни в одном случае не возникло проблем, которые потребовали бы реоперации и продления зоны блока в связи с несостоятельностью межпозвонковых дисков и с болевым синдромом.

Авторы не выявили признаков раннего дегенеративного поражения дисков, однако 38 % больных отмечали при обследовании боли, которые, впрочем, не достигали той степени интенсивности, которая снижает жизненную активность. Корреляции между частотой и выраженностью болевого синдрома и протяженностью блока до L3 и L4 позвонков не выявлено. Своей функциональной активностью довольны 92 % больных, своим внешним видом — 94 %, а 97 % больных довольны результатом лечения.

На гипотетический вопрос о новом согласии на операцию при условии, что заранее известен фактически достигнутый результат, 76 % дали однозначно утвердительный ответ, 22 %, вероятно, согласились бы снова и лишь один больной (2 %) не был уверен в своем решении. Для самооценки больными отдаленных результатов вмешательства использовался опросник SRS (Scoliosis Research Society), все шире применяемый в последние годы.

S. White с соавторами [1999] подвергли анализу группу из 168 больных, оперированных с применением различных типов дорсальных эндокорректоров, но в подавляющем большинстве — с использованием инструментария III поколения — CDI или ISOLA. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 8 лет.

Выяснилось, что самооценка внешнего вида гораздо выше у женщин, а болевой синдром в поясничном отделе позвоночника чаще развивается у представителей черной расы. Неожиданный вывод был сделан при оценке взаимозависимости между локализацией нижней границы зоны блока и частотой развития болевого синдрома: по данным S. White с соавторами [1999], чем больше поясничных сегментов включено в зону спондилодеза, тем меньше шанс развития болевого синдрома.

F. Perez-Grueso и соавторы [2000] изучили отдаленные результаты применения CDI у 36 больных, оперированных по поводу подросткового идиопатического сколиоза. После вмешательства у каждого из пациентов прошло минимум 10 лет. Эти больные, а также контрольная группа людей, не оперированных на позвоночнике, аналогичная по количественному и качественному составу, обследованы были рентгенографически и с помощью опросника SRS.

Степень дегенеративных изменений нижнепоясничных межпозвонковых дисков, их функция, данные ЯМР-исследования были практически аналогичны в обеих группах. Авторы не выявили какой-либо зависимости между протяженностью зоны спондилодеза, количеством свободных поясничных дисков и степенью клинико-рентгенологических проявлений остеохондроза в основной группе исследования.

При этом отмеченные изменения, по мнению авторов, являются следствием не перегрузки нижнепоясничного отдела позвоночника, а лишь проявлением нормальных возрастных процессов. Большинство пациентов были в конце третьей декады жизни, которая является периодом наибольшей физической активности.

Анкетирование показало, что по таким параметрам, как частота болевого синдрома, общая активность, удовлетворенность собственным внешним видом, между основной и контрольной группами не было статистически достоверных различий. В основной группе 94 % были удовлетворены либо чрезвычайно удовлетворены результатом операции. На последний вопрос SRS: «Согласились ли бы Вы на операцию вновь, заранее зная ее результат?», — получены были следующие ответы: «Определенно — да» (68 %), «Вероятно, да» (17 %), «Не знаю» (15 %). Отрицательных ответов не было.

Приведенные данные показывают, что сохранение или восстановление нормальной формы позвоночника в сагиттальной плоскости играет очень важную роль в достижении представленных выше результатов. Незначительная потеря коррекции, сохраненный баланс туловища, очень высокий уровень оценки больными полученного результата крайне важны сами по себе.

Однако следует обратить особое внимание на низкую частоту и характер болевого синдрома, возникающего в первые 5-10 лет после операций с применением CDI. Этот синдром по своим характеристикам мало отличается от такового у неоперированных индивидов аналогичных возрастных групп. Роль нормального сагиттального контура поясничного отдела позвоночника становится ясной после изучения отдаленных результатов применения инструментария Харрингтона.

Хорошо известно действие дистракции прямым стержнем Харрингтона на сагиттальный контур грудного отдела позвоночника (рис. 7.76). Этот недостаток, выражающийся в уплощении физиологического кифоза, известен давно. Однако влияние дистракции на поясничный отдел позвоночника не столь однозначно.

Рис. 7.76. Уплощение грудного кифоза с 90° (а) до 20° (б) при использовании дистрактора Харрингтона

Так, исследование поясничного лордоза после дистракции по Харрингтону, проведенное S. Swank, Т. Mauri, J. Brown [1990], показало, что на уровне нижней части зоны спондилодеза лордоз прогрессивно уменьшается, причем общая потеря формы поясничного отдела позвоночника не компенсируется усилением лордоза дистальнее нижнего конца дистрактора. Вертикальная сагиттальная ось несколько смещается вентрально, приводя к развитию легкой асимптоматической формы синдрома «плоской спины».

К. Paonessa и G. Engler [1992] сравнили две группы больных, оперированных методом Харрингтона. В основной группе (103 человек) дистальная граница зоны блока располагалась на уровне L3 и дистальнее, в контрольной (29) — на уровне L2 и проксимальнее. Средний срок наблюдения в обеих группах составил примерно 9 лет. Частота развития болевого синдрома была высокой в обеих группах, но превалировала в основной (92 против 68 %).

Интенсивность болевого синдрома в основной группе была настолько высокой, что в 17 случаях потребовалась повторная операция. Прогностически отрицательным фактором развития болевого синдрома является возраст более 30 лет на момент вмешательства.

U. Willers с соавторами [1993], обследовав группу из 33 больных через 11 лет после дистракции по Харрингтону, констатировали развитие и тяжесть болевого синдрома независимо от выраженности остаточного поясничного лордоза.

В. Poitras с соавторами [1994] изучили с помощью анкетирования частоту болевого синдрома у больных, оперированных по Харрингтону за 29 лет. Всего на вопросы ответили 555 человек. В течение последнего года перед обследованием боли в позвоночнике испытывали 73 % опрошенных. Предоперационные характеристики и степень достигнутой коррекции варьировали мало. Авторы считают, что дистальный уровень зоны спондилодеза не влияет на частоту болевого синдрома, даже если это — L4 позвонок.

R. ЕуЬ с соавторами [1996] представили группу больных с наибольшим сроком наблюдения — минимум 25 лет. Метод оперативного лечения, примененный авторами, — задний спондилодез по Риссеру - Гиббсу и дистракция по Харрингтону. Степень дегенерации поясничных межпозвонковых дисков не коррелировала с уровнем дистального конца зоны спондилодеза. Выраженность болевого синдрома, в свою очередь, не коррелировала с характером изменений в дисках, выявленных с помощью ЯМР-томографии.

Приведенные данные об отдаленных результатах применения инструментария Харрингтона достаточно убедительно показывают, что сглаживание сагиттального контура поясничного отдела позвоночника с формированием короткого компенсаторного гиперлордоза способствует развитию болевого синдрома гораздо чаще, чем при использовании инструментария CD.

Дегенеративные изменения в позвоночнике развиваются неизбежно. Какое влияние на эти процессы оказывает хирургическая коррекция сколиотической деформации, выполненная во второй декаде жизни? Однозначного ответа на этот вопрос пока нет; можно лишь предполагать, что сохранение нормальных параметров поясничного лордоза по меньшей мере не способствует их ускорению.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения идиопатического сколиоза подростков, независимо от применяемого инструментария, не показало, что существует взаимосвязь между частотой возникновения болевого синдрома и уровнем нижней границы зоны спондилодеза. Этот результат представляется несколько неожиданным.