Определение необходимой протяженности спондилодеза

Первые операции дорсального спондилодеза ознаменовали начало не прекращающейся по сей день дискуссии об оптимальной протяженности зоны формируемого блока. Один из базисных принципов, выработанных за прошедшие годы, сводится к тому, что при грудных деформациях зона спондилодеза должна включать все позвонки, входящие в дугу, измеряемую по Коббу.

Согласно другой идее, границами зоны блока должны быть позвонки, ставшие параллельными друг другу после применения корригирующего корсета Риссера. Эта рекомендация приемлема только для единичных грудных деформаций, но не для грудных сколиозов с поясничным противоискривлением.

Многие хирурги считали возможным упростить решение проблемы путем выполнения спондилодеза во всех случаях на протяжении от ТL4 до L4. Р. Harrington [1962], как упоминалось выше, рекомендовал начинать спондилодез на один сегмент проксимальнее измеряемой дуги и завершать на два сегмента дистальнее, при условии, что концевой позвонок расположен в так называемой «стабильной» зоне.

Эта зона, по автору, ограничена двумя перпенди кулярами, восстановленными через поясничнокрестцовые сочленения (рис. 7.77). В этой ситуации массы блока будут центрированы надкрестцом, что должно обеспечить баланс туловища.

Рис. 7.77. Стабильная зона Харрингтона: расположена между двумя перпендикулярами, восстановленными из пояснично-крестцовых суставов [King, 1988]

L. Goldstein [1966] полагает, что в блок должны быть включены все позвонки, ротированные в выпуклую сторону, а кроме того, согласно рекомендации J. Мое, данной в 1958 г., — нейтральный неротированный позвонок на каждом конце сколиотической дуги.

F. Butte [Из: L. Goldstein, 1966] разработал свои критерии определения длины зоны блока:

1) минимальная зона блока должна включать каждый позвонок, входящий в большую (первичную) дугу;

2) идеальная зона блока включает, как минимум, минимальную зону и конечные позвонки, замыкательные пластинки которых расположены параллельно друг другу и перпендикулярно к линии, соединяющей их центры;

3) нужно ли включать в зону блока 1-2 позвонка за пределами большой дуги — этот вопрос решается после определения величины коррекции, полученной в корсете до операции.

J. Мое был первым, кто начал тщательно анализировать тип деформации и величину ротации позвонков для определения протяженности зоны спондилодеза. Он же предложил определять степень мобильности дуги, чтобы блокировать только наиболее структурально измененные сегменты и тем самым избегать формирования протяженных блоков. Им разработана концепция ограниченного (селективного) грудного спондилодеза с сохранением мобильности поясничного противоискривления.

J. Мое [1958], L. Goldstein [1966] предложили осуществлять спондилодез от верхнего нейтрально ротированного до нижнего нейтрально ротированного позвонка. Определение такого позвонка дано С. Nash и J. Мое [1969]: нейтрально ротированный позвонок на фасной спондилограмме характеризуется симметричным расположением теней корней дуг (рис. 7.78).

Рис. 7.78. Нейтрально ротированный позвонок

Результаты многолетних наблюдений врачей ортопедической школы под руководством J. Мое были отражены в ряде работ, касающихся выбора необходимой протяженности зоны спондилодеза при идиопатических сколиозах грудной локализации (поясничные и грудопоясничные деформации не рассматривались).

В 1983 г. Н. King и соавторы опубликовали ставшее теперь уже классическим исследование результатов лечения 405 больных с грудными и комбинированными грудными и поясничными деформациями, оперированными J. Мое и его коллегами из Twin Cities Scoliosis Center (Миннеаполис, США).

Анализ этих результатов с позиций интуитивно выдвинутой концепции J. Мое позволил классифицировать грудные идиопатические сколиозы и выработать методику определения протяженности зоны спондилодеза для каждой из выделенных групп и для конкретных клинических ситуаций. Классифицирование конкретной деформации требует тщательного клинико-рентгенологического обследования.

При клиническом осмотре важно обратить внимание на выявление грудного реберного горба и поясничного ротационного выступа. В положении переднего наклона (проба Адамса) определяют их локализацию и степень выраженности (рис. 7.79). Два грудных реберных горба (в верхнє- и среднегрудном отделах) в сочетании с асимметрией m. trapezius говорят о вероятном наличии двух грудных дуг.

Если у больного выявлен значительный реберный горб, а поясничный ротационный выступ выражен слабо или отсутствует, речь идет о единичной грудной дуге.

Рис. 7.79. Проба Адамса (материалы фирмы «Medtronic Sofamor Danek»)

Рентгенографическое исследование включает спондилографию в двух стандартных проекциях от С7 до S1 в положении стоя и функциональные рентгенограммы — активные латеральные наклоны в сторону выпуклости первичной и компенсаторной дуг в положении лежа на животе. Эти последние снимки необходимы для определения мобильности позвоночника, а также помогают достаточно точно предсказать результат хирургической коррекции деформации позвоночника.

Необходимо также определение индекса мобильности. Для этого вычисляют мобильность для грудной и поясничной дуг в процентах и показатель грудной дуги вычитают из показателя поясничной. Разница является индексом мобильности.

Профильные спондилограммы позволяют оценить сагиттальный контур позвоночного столба с точки зрения расположения проксимального конца планируемой зоны блока. Крайне нежелательно располагать проксимальный крючок на вершине кифотической деформации или на 1-2 сегмента каудальнее.