CDI - план и концепция. Предоперационное планирование

Предоперационное планирование. Это планирование основано на базовой трехмерной концепции и должно опираться на общее представление о деформации (рис. 7.32), которое включает комбинацию лордоза и кифоза при наличии сколиоза. После определения деформации в целом необходим сегментарный анализ (рис. 7.33, 7.34). Выделяются изолированные последовательные дуги (во всех трех плоскостях), связанные переходными зонами.

Рис. 7.32. Общий анализ деформации (единичной или двойной) предусматривает изучение фасной и профильной спондилограмм; при одной и той же картине во фронтальной плоскости сагиттальный контур может быть различным: 1 — сколиотическая деформация; 2 — нормальный сагиттальный контур; 3 — лордосколиоз; 4 — кифосколиоз

Рис. 7.33. Единичная первичная грудная дуга Th5-L1, одновременный анализ фронтального и сагиттального контуров; на протяжении сколиотической дуги отмечается лордозирование; выше Th5 и ниже L, имеются переходные зоны между первичной дугой и компенсаторными противоискривлениями; переходные зоны в сагиттальной и фронтальной плоскостях отмечены стрелками

Рис. 7.34. Посегментный анализ единичной дуги выявляет зоны апикальную (А), верхнюю и нижнюю концевые (К) и переходные (П)

Посегментный анализ может осуществляться следующим образом: А. На фасной рентгенограмме, выполненной в положении стоя, сначала определяются апикальные зоны.

Вершинный позвонок на снимке в положении стоя наиболее ротирован и горизонтализирован: это справедливо и для позвонка, чей латеральный край наиболее вертикален и параллелен краю пленки, и для двойных дуг (рис. 7.35), где определяются две апикальные зоны, так же, как и две переходные.

Рис. 7.35. Посегментный анализ двойной дуги выявляет апикальную зону (А), концевые позвонки (К) и переходную зону (П); в переходной зоне между двумя дугами определяется кифозирование

1. Если лордосколиоз не сочетается с большой ротацией, вершинный позвонок (определенный на прямом снимке) обычно соответствует апикальной зоне лордоза в сагиттальной плоскости (рис. 7.36).

Рис. 7.36. При лордосколиозах апикальный позвонок обычно является таковым как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях; то же самое происходит при гиперротационном типе кифосколиоза. Причиной формирования кифоза является боковой наклон, возникающий выше и ниже апикального позвонка, ротированного до 90°. Аксиальная проекция, реконструированная на компьютере, подтверждает имеющиеся изменения

2. Если вершинный позвонок (определенный на прямом снимке) соответствует вершине кифоза на боковом снимке, имеет место явный (типичный) кифосколиоз (гиперротационный тип). Чтобы понять сущность этого состояния, нужно представить лордосколиоз, чей вершинный позвонок ротирован на 90° и более. В боковой проекции в этом случае фактически видна передняя поверхность гиперротированного вершинного позвонка.

Тогда сколиоз интерпретируется как явный кифоз (из-за бокового наклона позвоночника выше и ниже вершинного позвонка). Таким образом, при выраженном кифосколиозе (гиперротационный тип) вершина латеральной кривизны во фронтальной плоскости прямо соответствует вершине кифоза в сагиттальной плоскости.

3. Как отмечено ранее, вершинный позвонок (определенный на фасной спондилограмме на профильной спондилограмме чаще является элементом лордотической, нежели кифо- тической, деформации. Это может быть характерно для лордосколиоза без грубой ротации вершинного позвонка.

Поэтому вершина кифоза на профильном снимке может лежать ниже грудного вершинного позвонка, определенного по прямому снимку. Это встречается в месте соединения двух лордотических дуг (грудной и поясничной), ротированных в противоположных направлениях, и определяется как «ротационный кифосколиоз дислокационного типа» (см. рис. 7.37).

Рис. 7.37. В месте соединения двух лордосколиотических дуг, ротированных в противоположных направлениях (ротационная дислокация), возникает эффект ножниц, скручивающий позвоночник и спинной мозг. В результате развивается локальная кифотическая деформация, которая в случаях хондродистрофии или нейрофиброматоза может достигать значительной величины; Е — направление ротации

Если две лордотические дуги направлены в разные стороны, возникает эффект ножниц в месте их соединения. Этот эффект приводит к риску скручивания спинного мозга в противоположных направлениях в месте соединения дуг, следовательно, «ротационный кифосколиоз дислокационного типа», развивающийся при таких состояниях, как хондродистрофия или ней рофиброматоз, имеет значительно большую частоту спонтанных неврологических осложнений, чем «явные (типичные) кифосколиозы гиперротационного типа».

Причина может быть объяснена анатомически. При «явных (типичных) кифосколиозах гиперротационного типа» позвоночный канал и спинной мозг ротированы в одном направлении. Хотя имеется некоторое скручивание спинного мозга, не происходит резкого обратного скручивания в противоположном направлении, как это отмечается у больных с «ротационными кифосколиозами дислокационного типа». Поэтому у больных с «явными (типичными) кифосколиозами» можно наблюдать деформации величиной 150° и более без спонтанного неврологического дефицита.

Сколиозы маленьких детей и дегенеративные поясничные деформации (с кифозирующими сколиозами в начале их развития) могут быть примерами таких «явных (типичных) кифосколиозов гиперротационного типа».

Эти два механизма (явный кифосколиоз гиперротационного типа и ротационный кифо- сколиоз дислокационного типа) могут наблюдаться на одном и том же позвоночнике. Это часто бывает на дегенерированном позвоночнике после многих лет эволюции, а также на паралитическом позвоночнике — с перекосом таза или без него. Они могут встречаться на любом уровне позвоночника, при любой этиологии сколиоза. Гиперротационные кифо сколиозы чаще локализуются в среднегрудном, грудопоясничном, среднепоясничном отделах, а кифосколиозы дислокационного типа — в верхнегрудном, грудопоясничном и пояснично-крестцовом отделах.

Б. После определения апикальных зон необходимо установить конечные позвонки планируемой зоны спондилодеза. Переходная зона между двумя лордосколиозами в этом плане должна быть исследована очень тщательно.

Сначала исследуется верхняя часть отрезка позвоночного столба (рис. 7.38). Сегмент позвоночника, оставляемый выше за пределами зоны спондилодеза, должен быть уравновешен в трех плоскостях после завершения коррекции, для чего часто приходится включать в данную зону кифозы в переходных зонах, а для этого — увеличивать зону блока на один уровень выше позвонка, определенного на прямом снимке.

Рис. 7.38. Апикальный позвонок сколиотической дуги определяется на спондилограмме в положении стоя как наиболее горизонтальный и максимально ротированный (а); спондилограммы в положении активного наклона вправо и влево помогают определить, какая часть верхнегрудного отдела позвоночника может быть оставлена за пределами зоны спондилодеза (б, в); для получения приемлемого результата желательно, чтобы угол а равнялся углу а' (или разница не превышала 17°): это необходимо для определения верхней границы зоны спондилодеза. Нужно помнить, что верхний позвонок в блоке не всегда совпадает с верхним концевым позвонком дуги

Следовательно, из-за возможности существования таких переходных кифозов верхний позвонок обычно определяют на профильном снимке, который должен быть сравнен с прямым снимком, чтобы избежать дисбаланса плечевого пояса. Дополнительно необходимы снимки в прямой проекции с активными боковыми наклонами.

Исследуются два угла: между предполагаемым верхним концевым позвонком и Th1 в положении наклона и угол между предполагаемым верхним концевым позвонком и апикальным позвонком основной грудной дуги в наклоне в противоположную сторону (в сторону выпуклости основной дуги). Если разница между углами меньше 17°, можно ожидать, что надплечья больного останутся горизонтальными.

Затем исследуется нижняя часть кривизны. Цель — сохранить как можно больше свободных сегментов ниже зоны блока. Наиболее краниальный из этих сегментов должен быть сбалансирован в трех плоскостях. Чтобы убедиться в этом, необходимо исследовать обе обзорные проекции и снимки с наклонами.

Для уравновешивания во фронтальной плоскости наиболее краниальный диск под блоком (рис. 7.39) должен быть включен в стабильную зону над крестцом после коррекции и спондилодеза. Дополнительно должно иметь место симметричное «открытие» диска вправо и влево в положении боковых наклонов.

Это видно на функциональных снимках. Наклон в вогнутую сторону определяет, остается ли диск внутри стабильной зоны, наклон в выпуклую сторону — способен ли диск «открыться» в вогнутую сторону и обеспечить достаточную мобильность для балансировки.

Рис. 7.39. Нижний позвонок зоны спондилодеза определяется на спондилограммах с боковыми наклонами. Первый из свободных дисков должен быть включен в «стабильную» зону (между двумя перпендикулярами, восстановленными через оба пояснично-крестцовых сочленения); дополнительно он должен быть как можно более параллелен крестцу и симметрично «открываться» и «закрываться» при боковых наклонах, флексии и экстензии

В сагиттальной плоскости равновесие достигается тем, что краниальный диск из числа расположенных под зоной блока должен быть включен в правильную пологую сагиттальную кривизну позвоночника в положении стоя в покое. Это лучше всего определяется барицентрометрией. Кроме того, диск должен быть уравновешен при флексии и экстензии, по сравнению с положением стоя в покое.

Для уравновешивания в горизонтальной плоскости этот диск должен быть теоретически свободен от любых резидуальных постоянных скручивающих нагрузок. Тем не менее, при попытке сохранить максимальное количество свободных дисков очень часто краниальный диск оставляют ротированным, независимо от техники коррекции (дорсальная или вентральная). Сейчас неизвестно, какое торсионное усилие будет действовать на диск в будущем. Следствием этой ситуации может быть развитие дегенеративных изменений в истинных суставах: на вогнутой стороне за счет компрессии или на выпуклой — вследствие растяжения.