Ротация и торсия сколиотической дуги

Ротация и торсия сколиотической дуги. В горизонтальной плоскости позвонки могут смещаться двояко:

аксиальная ротация (см. рис. 7.10) — это межпозвонковая ротация в одной плоскости, когда позвонки повернуты вокруг аксиальной оси, т. е. смещение происходит в горизонтальной плоскости одного позвонка относительно соседнего;

торсия (рис. 7.30) — это состояние, когда происходит одновременное смещение в трех плоскостях.

Рис. 7.30. Торсия:

1 — верхний «нейтральный» позвонок (без ротации);

2 — максимальная ротация в зоне апикального лордоза

(/ - L); 3 — нижний «нейтральный» позвонок;
максимум ротации вершинного позвонка,
отсутствие ротации нейтральных позвонков

Межпозвонковая ротация может быть только в горизонтальной плоскости, а торсия — следствие смещения в горизонтальной плоскости, но с включением бокового наклона, сочетающегося с лордозом, и заднего наклона — при кифозе. Таким образом, торсия представляет собой сложное смещение позвонка в трех плоскостях и последовательно захватывает все позвонки дуги. На всем протяжении дуги ротация имеет одно направление, прогрессируя от нейтрального к вершинному позвонку и уменьшаясь (в том же направлении) от вершинного к нижнему нейтральному позвонку.

Торсия в противоположном направлении начинается ниже нейтрального позвонка и продолжается к нижнему нейтральному позвонку или крестцу, проходя свой максимум на вершине противоискривления. Этот феномен хорошо показан на компьютерной модели J. Hequet — межпозвонковая ротация очень мала или равна нулю на вершине деформации и достигает максимума в переходной зоне или в области нейтрального позвонка (а этот позвонок находится вне ротации, как видно на рис. 7.31).

Рис. 7.31. Поясничный сколиоз: вершинный позвонок (L₃) находится в положении минимальной межпозвонковой ротации, а максимум её отмечается в области переходных позвонков Th12

Аксиальная ротация — это феномен, имеющий место на уровне одного двигательного сегмента, и происходит эта ротация вокруг оси позвонка. Торсия — феномен, включающий последовательно расположенные позвонки, подчиненные ротационному движению. В результате происходит смещение позвонка в трех плоскостях на всем протяжении кривизны — от одной пограничной зоны до другой. Такое смещение между пограничными зонами всегда имеет одно направление. Максимум торсии находится у вершинного позвонка, максимум межпозвонковой ротации — в переходной зоне.

Точкой фиксации, сопротивляющейся этой ротации, являются ноги в положении стоя на земле или таз и задние части бедер в положении сидя. При сколиозе допустимо упрощение и рассмотрение крестцового позвонка как фиксирующей структуры, сопротивляющейся ротационному феномену, создающему торсию позвоночника.

Сказанное, однако, относится к любому отделу позвоночника, и любой уровень можно рассматривать как фиксированную точку, с которой начинается развитие торсионного феномена. Необходимо всегда помнить, что сколиоз — это торсия.

Торсия, вероятно, — это только компенсаторное явление по отношению к первичной «поломке», вызывающей сколиоз, которая, в свою очередь, представляется нарушением горизонтального равновесия вследствие неврологических нарушений. Такое нарушение равновесия возникает на относительно коротком участке — Th5 - Th6 при грудных дугах, Th11 - Th12 при двойных, и т. д.

Большая низкая торсионная кривизна является компенсаторным смещением, необходимым для уравновешивания первичной дуги. Поэтому торсия выражена максимально в области вершинного позвонка, а межпозвонковая ротация (R. Perdriolle назвал ее «специфической») отмечается на уровне соединения двух компенсаторных дуг (обычно Тh4, Th5 или Th6 для грудных дуг). При сохранении равновесия угол специфической ротации дуги равен углу, измеренному на уровне вершинного позвонка.

Сколиотическая деформация была очень хорошо описана и проиллюстрирована рисунками препаратов в книге хирурга и анатома John Shaw «О дисторзиях позвоночника», изданной в Лондоне в 1824 г. Работы Shaw, Adams были выполнены в дорентгеновскую эру. Лучи Рентгена дали новые возможности, но оставили трехмерным элементам позвоночника только одну проекцию. Деформация же не может быть изучена по одной проекции, она требует множества разных проекций. Поэтому измерение угла по Коббу не раскрывает истинного размера деформации, как и метод «избирательной проекции» Du Peloux, Р. Stagnara, дающий хоть и сравнительно лучшую, но не истинную плоскость.

Поскольку каждый позвонок сколиотической дуги расположен в трехмерном пространстве, любая проекция не дает истинного представления о деформации. Все углы на рентгенограммах измерены в одной проекции, а потому являются ложными. Следовательно, для получения истинной картины необходимо либо реконструировать деформацию на модели из настоящих позвонков, либо создать компьютерную модель по рентгенограммам или компьютерным томограммам.

В 1978-79 гг. мы вместе с доктором Henry Graf и инженером-программистом Jerome Hequet попытались создать модель истинной сколиотической деформации, используя метод измерения торсии по рентгенограммам, разработанный Rene Perdriolle, — достоверный метод измерения ротации в горизонтальной плоскости. Поскольку все необходимые для моделирования точки отсчета брались вручную, модель не может считаться математически абсолютно точной, но она лучше любой другой. Это было подтверждено рентгенографическим исследованием препаратов сколиотического позвоночника. Сравнение его с компьютерной моделью показало высокое сходство и дало много важной информации для хирургической практики.

Нам всегда недостаточно было прямой проекции, и мы старались мысленно (а лучше — с помощью компьютера) сопоставить ее с сагиттальной плоскостью, чтобы получить реальное представление о деформации и решить вопросы ее коррекции. Для этого мы разработали точки отсчета (их восемь для одного позвонка), определяемые на рентгенограммах. С развитием рентгеновской и компьютерно-томографической техник становится возможной трехмерная реконструкция.

Когда мы говорим о дооперационной ротации и послеоперационной деротации позвонка, полученной с помощью любого устройства, мы не должны рассматривать ее как ротацию изолированного позвонка в горизонтальной плоскости, но должны корригировать торсию, когда латеральная инклинация и сагиттальное смещение приводят к появлению симптомов ротации на рентгенограммах.

Поэтому, оценивая коррекцию, полученную с помощью различных устройств, мы в равной степени должны учитывать фронтальную и сагиттальную коррекцию, а не только деротацию. Реберный горб может быть очень хорошо исправлен без больших изменений так называемой «ротации», измеренной на прямой рентгенограмме. В нормальном позвоночнике боковой наклон автоматически дает ротацию в сторону выпуклости изгиба. При сколиозе так называемая «ротация» измеряется на прямой рентгенограмме, она направлена в выпуклую сторону. Поэтому, если сколиотический позвоночник изогнуть в сторону вогнутости, «ротация» нарастает, а при наклоне в сторону выпуклости — уменьшается.

Следовательно, одной из целей оперативного лечения, особенно с помощью инструментария Котреля - Дюбуссе (CDI), является деротация, причем не между отдельными позвонками, а «еn Ыос», без попыток получить большие изменения в восстановлении равновесия позвоночника, особенно в сагиттальной плоскости. Применяя CDI, мы обеспечиваем деротацию сегмента позвоночника, включенного в блок, при этом автоматически осуществляется ротация в выше- и нижерасположенных сегментах. Следует понимать, что CDI действует на весь позвоночник, а не только на захваченный инструментарием сегмент.

Апикальная зона сколиотической дуги — самая жесткая, поэтому должна корригироваться минимально и «еn Ыос». С другой стороны, переходные зоны (максимальная межпозвонковая ротация) являются наиболее мобильными, и именно здесь следует добиваться наибольшей коррекции.