Концепция коррекции с помощью CDI

Важно реализовать основные принципы CDI, чтобы добиться селективной трехмерной коррекции.

А. Установка инструментария (рис. 7.40).

Рис. 7.40. Стержни могут быть изогнуты для восстановления сагиттального и фронтального контуров позвоночника: они позволяют осуществить фиксацию множества крючков и шурупов, селективно ориентированных в различных направлениях; два параллельных стержня, соединенные минимум двумя DTT, формируют жесткую рамочную конструкцию, весьма устойчивую к торсионным нагрузкам

1. Используется как минимум два стержня. Они должны быть максимально параллельны на всем протяжении деформации и предварительно изогнуты в соответствии с необходимой степенью коррекции.

2. На стратегических позвонках в соответствии с предоперационным планированием устанавливается множество крючков и/или шурупов. Учитывая вариабельность клинических ситуаций и необходимость заменяемости имплантатов, разработано большое количество различных типов имплантатов.

3. Поперечные блокирующие системы (DTT) обеспечивают квадратную конфигурацию и коробочную конструкцию. Это резко повышает жесткость системы. Используется минимум два фиксатора на концах системы; при необходимости между ними устанавливается третий. Эта система очень устойчива против торсионных нагрузок. Дополнительно DTT могут использоваться как компримирующие или дистрагирующие устройства.

Б. Селективная межпозвонковая коррекция. Стержень позволяет осуществлять селективный изгиб в любом направлении. Множественная фиксация имплантатов (крючков и шурупов) возможна на любом уровне и в любом направлении. Такая разносторонность позволяет селективно применять корригирующие усилия. Например, корригирующее усилие может быть приложено на одном уровне с одновременно противоположно направленным усилием на другом — соседнем — уровне. Дополнительно противоположные усилия могут быть приложены на этом же уровне, с установкой инструментария справа или слева — в зависимости от нужд хирурга.

В. Трехмерная коррекция, или ротация предварительно изогнутого стержня. Изогнутый стержень крепится к позвоночнику в нескольких точках (дооперационно определяемые стратегические позвонки). Деформация позвоночника исправляется ротацией закрепленного стержня. При этом позвонки, к которым крепится стержень, перемещаются. В результате происходит трехмерное перемещение позвоночника в более физиологическое положение.

Например, когда стержень крепят к лордосколиотическому позвоночнику на вогнутой стороне (рис. 7.41), ротация его в сторону выпуклости смещает вершинный позвонок к средней линии и несколько назад.

Рис. 7.41. Принцип применения CDI при лордосколиозе: сначала устанавливается стержень на вогнутой стороне, крючки ориентированы на дистракцию, ротация стержня — в сторону вогнутости.

По ходу деротации (средний рисунок) частично исправляются лордоз и латеральное искривление. По завершении процесса деротации восстанавливается кифоз и устраняется сколиотическая деформация

Одновременно концевые по звонки смещаются медиально и вперед в сагиттальной плоскости. Это восстанавливает физиологический кифоз и нормализует позвоночник во фронтальной плоскости. Дополнительная деротация (рис. 7.42, а, б) является результатом смещения позвонка в точке педикулярной фиксации стержня (латерально по отношению к центру ротации позвонка). Второй стержень (рис. 7.43) устанавливают с меньшим боковым изгибом, чтобы увеличить коррекцию на выпуклой стороне давлением сзади вперед.

Рис. 7.42. Деротирующий эффект (а) проявляется при лордосколиозе в перемещении стержня, фиксированного к апикальной зоне, к средней линии и дорсально; концевые позвонки дуги подвержены обратному эффекту, особенно в сагиттальной плоскости; деторсионный эффект (б) в аксиальной плоскости

Рис. 7.43. Лордосколиоз: второй стержень (черный) изогнут меньше первого; он оказывает давящее действие в дорсовентральном направлении и несколько усиливает деротирующий эффект

При коррекции кифосколиоза (рис. 7.44, а, б) техника несколько иная. Первый стержень устанавливается на выпуклой стороне и ротируется в сторону выпуклости. В последней стадии ротации вершинный позвонок смещается к средней линии и вентрально. Одновременно концевые позвонки смещаются к средней линии и дорсально. Это восстанавливает физиологический лордоз и исправляет сколиотическую деформацию. Дополнительно достигается некоторая деротация. В то же время, поскольку ламинарная фиксация крючков более медиальна, создается меньшее плечо рычага, и получаемая деротация меньше, чем при коррекции лордосколиозов. Педикулярные винты, напротив, создают большее плечо рычага и, соответственно, получается большая деротация.

Рис. 7.44. Мобильный кифосколиоз (а): сначала устанавливают стержень на выпуклой стороне, крючки ориентированы на компрессию, после полного перевода стержня в сагиттальную плоскость лордоз восстанавливается; кифосколиоз (б): стержень на вогнутой стороне (светлый), имплантируемый во вторую очередь, менее изогнут на лордоз в апикальной зоне для усиления деротирующего эффекта

В случае двойной дуги (грудной и поясничной) один длинный стержень изгибается в соответствии с необходимой величиной грудного кифоза и поясничного лордоза и используется для сагиттальной коррекции обоих отделов в ходе одного ротационного перемещения стержня.