Дегидратационный шок (ДШ)

Дегидратационный шок (гиповолемический) – критическое состояние, вызванное потерями жидкости из организма с обильной диарей и частой рвотой, в результате чего развивается острый дефицит воды в организме и снижение возврата крови к сердцу.

ДШ может развиться при синдроме гастроэнтерита при острых кишечных инфекциях (холера, сальмонеллёз, эшерихиоз, пищевых токсикоинфекциях и др.). Причина ДШ – диарея секреторного типа, вызванная действием токсинов возбудителей на эпителиальные клетки тонкой кишки, усиливающим секрецию электролитов и воды.

Нередко дегидратационный шок сочетается с инфекционно-токсическим шоком, так как на фоне частой (20 и более раз в сутки) и обильной диареи и повторной рвоты развиваются гемодинамические нарушения. Дегидратационный шок при инфекционных диареях всегда сопровождается острым обезвоживанием III-IV степени (таблица 4). При дефиците жидкости около двух литров появляются общая слабость, тахикардия, ортостатические нарушения кровообращения. При увеличении дефицита жидкости до четырех литров появляется жажда, усиливается слабость, тахикардия становится выраженной, АД снижается в положении лежа. В этом случае шоковый индекс падает до 1. С последующей потерей жидкости (до 10 % от массы тела) гемодинамические расстройства усиливаются, шоковый индекс становится больше 1.

Характерен внешний вид больного с ДШ. Кожа серо-землистая, синюшная, на ощупь холодная. Больной будто усыхает, кожа становится морщинистой («руки прачки»). Резко выражена сухость слизистой полости рта, губы пересохшие. Черты лица заостренные, глаза запавшие, вокруг них темные круги («очки»). Голос охрипший, часто развивается афония. Периодически отмечаются фибриллярные подергивания до тонических судорог мышц и диафрагмы. Температура тела снижена. Пульс нитевидный, 100-120 за 1 мин и более. АД ниже 80 и 50 мм рт. ст. При нарастании циркуляторных расстройств пульс на а. radialis и АД не определяются. Тоны сердца очень слабы, частые, деятельность его иногда аритмична. Дыхание сначала глубокое, потом поверхностное, одышка. Живот вздут. Диурез резко снижен до анурии.

Таблица 4

Сестринский уход при ДШ включает следующие мероприятия:

· Согревание пациента (укрыть одеялом, обложить теплыми грелками).

· Осуществление оральной регидратации (постоянное питье глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит и пр.) и других жидкостей (минеральной воды, соков, морсов и т.д.).

· Подготовка для врача, определяющего объем вводимой жидкости, расчетов количества выпитой жидкости и потерь жидкости (суммарного количества испражнений и рвотных масс, теряемых пациентом каждые 2 часа).

· Измерение массы тела пациента и ее регистрацию в медицинской документации (обязательно при кишечной диарее при его поступлении в стационар и ежедневно).

· Подготовка флаконов с полиионными кристаллоидными растворами (трисоль, ацесоль, лактосоль, квартасоль, физиологический раствор) и всего необходимого оснащения для введения этих лекарственных препаратов. Перед внутривенным введением солевые растворы необходимо подогреть до 38-39° С, опустив флаконы с ними в емкость с горячей водой.

· Осуществление постоянного контроля гемодинамики (АД, пульса, ЧДД).

Лечение ДШ

Лечение при ДШ,основным методом которого является регидратационная терапия,направлено на экстренную ликвидацию гиповолемии и одновременную коррекцию кислотно-щелочного равновесия.

Терапия ДШ включает следующие этапы регидратации: первичную, компенсаторную и оральную.

Своевременное проведение первичной регидратации(струйное введение кристаллоидных растворов в объеме 10% от массы тела) не только выводит больного из критического состояния, но и предупреждает развитие необратимой острой почечной недостаточности. С этой целью внутривенно вводят один из стандартных полиионных растворов, содержащих ионы K, Na, Cl (трисоль, квартасоль, лактасоль или 0,9 % раствор натрия хлорида).

Кристаллоидный раствор вводится внутривенно в подогретом виде на первом этапе со скоростью 100-120 мл/мин (первые 2-3 литра), а дальше со скоростью 30-60 мл/мин (оставшееся назначенное количество раствора). Компенсаторная регидратация достигается внутривенным капельным введением тех же полиионных растворов со скоростью и в количестве, соответствующих их темпу и объему продолжающихся потерь жидкости (сумма рвотных масс, испражнений, диуреза).

После прекращения рвоты, нормализации АД и восстановления почасового диуреза регидратация может продолжаться с помощью оральных глюкозо-солевых растворов. Объем оральной регидратации должен превышать потери организма как минимум в 1,5 раза, а в состав ее обязательно должна входить глюкоза, без которой не происходит всасывание жидкости и солей из кишечника.

Растворы для оральной регидратации (оральные регидратационные смеси – ОРС, ORS):

• І поколения: оралит, глюкосолан, гастролит и др.;
• ІІ поколения: регидрон, цитроглюкосолан и др.;
• ІІІ поколения: Супер-ОРС – ОРС-200 (HIPP).

ОРС І и ІІ поколения, как "Регидрон" и "Оралит", - это сухие порошки, в которых оптимально подобраны соотношения электролитов (натрия и калия), глюкозы и бикарбоната. Эти порошки обеспечивают всасывание в кишечнике, несмотря на продолжающуюся диарею. Перед употреблением 1 пакет данной смеси необходимо развести кипяченой водой в объеме 1 литр.

В аптечной сети для лечения диарейных инфекций появились так называемые "ОРС шипучие таблетки", которые перед употреблением необходимо растворять в кипяченой воде (1-2 таблетки на 200 мл воды).

В ОРС ІІІ поколения (Супер ОРС) глюкоза моногидрат заменена на ее короткоцепочные полимеры, которые содержатся в отварах злаковых (риса, кукурузы, саго), моркови. Эти смеси уменьшают не только частоту и объем испражнений, но имеют еще и энергетическую ценность. Продаются в виде готовых отваров во флаконах (например, "Hipp ORS 200").

Критерием эффективности терапии ДШ является улучшение самочувствия больного, прекращение рвоты, исчезновение акроцианоза, судорог, восстановление тургора кожи, диуреза.