Неотложная терапия некоторых специфических причин шока в акушерской практике

Гиповолемический шок. Гиповолемический шок может возникнуть в результате потери цельной крови, плазмы или жидкости и электролитов.

У многих пациентов с гиповолемическим шоком, поступивших в отделение неотложной помощи, причина шока будет сразу очевидна, например, очевидное кровотечение или тяжелая диарея в анамнезе.

Диагностика. Клинические признаки шока присутствуют. Кроме того, могут быть признаки, указывающие на гиповолемию как на причину, например, явное кровотечение или клинические особенности, связанные с потерей объема вследствие ожогов, перитонитом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, предлежанием плаценты. Центральное венозное давление низкое, и как венозное, так и артериальное давление быстро улучшается при восполнении внутрисосудистого объема.

Уход. Уложить больного в лежачее положение. Дайте кислород через носовые канюли или маску.

Получите внутрисосудистый доступ. Необходимое количество внутривенных канюль зависит от тяжести шока. Катетеры могут быть введены либо венозным отсечением, либо чрескожным методом. Самым безопасным местом для венозного отсечения является подкожная вена на лодыжке. Если шок нетяжелый и вена не спалась, вставьте чрескожный катетер 16G. Базиликальная вена в локтевой ямке также является хорошим местом для чрескожного катетера большого диаметра или венозного среза. Если человек пытается реанимировать без помощников, временный чрескожный катетер, введенный в бедренную вену, может обеспечить быстрый доступ к кровообращению без серьезных осложнений.

Что касается катетеризации центральных вен: избегайте чрескожной катетеризации подключичных или яремных вен для лечения гиповолемического шока, так как магистральные вены обычно спадаются, и шансы осложнений, таких как гемоторакс и пневмоторакс, значительно возрастают. Для пациента с гиповолемическим шоком дополнительный гемоторакс или напряженный пневмоторакс могут быстро привести к летальному исходу.

Немедленно введите внутривенные жидкости для восстановления адекватного внутрисосудистого объема. Целью является нормальный сердечный выброс и тканевая перфузия.

Типы жидкостей. В таблице 15 перечислены различные растворы, используемые при реанимации пациентов в состоянии шока. Эти растворы можно разделить на 2 основных типа: кристаллоиды и коллоиды.

а. Кристаллоиды: к ним относятся изотонический солевой раствор и сбалансированные солевые растворы (лактатный раствор Рингера, уксуснокислый раствор Рингера, ацесол, дисоль, трисол, лактасол).

Сбалансированные солевые растворы содержат различное количество ацетата или лактата (или того и другого), которые метаболизируются до бикарбоната при адекватной перфузии печени. Преимущество кристаллоидов состоит в том, что они легко доступны и относительно недороги.

б. Коллоиды: они содержат высокомолекулярные вещества, которые плохо диффундируют через нормальные капиллярные мембраны. Это свойство может позволить этим жидкостям дольше удерживаться во внутрисосудистом пространстве. Коллоидные растворы также вызывают повышение онкотического давления плазмы, что должно привести к вытягиванию жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, что вызовет дополнительное увеличение объема.

Оба эти свойства должны предотвращать скопление интерстициальной жидкости в легких, что может препятствовать диффузии кислорода. Однако у пациентов с шоком часто повреждаются капиллярные мембраны, так что более крупные молекулы (образующие высокомолекулярные вещества) могут просачиваться из внутрисосудистого пространства в интерстиций, где теоретически могут оказывать неблагоприятное влияние на функцию легких. Общие коллоидные растворы включают следующее:

в. Кровь. Чаще всего он доступен в виде эритроцитарной массы или цельной крови. У пациентов с легким геморрагическим шоком, особенно если артериальное давление можно поддерживать с помощью бескровных жидкостей, предпочтение отдается типизированным и перекрестно подобранным эритроцитарным массам. Цельную кровь следует использовать как можно скорее у пациентов с умеренным или тяжелым геморрагическим шоком. Кровь не следует сдавать больным с гиповолемическим шоком, у которых гематокрит выше 30-35%.

д. Плазма или растворы альбумина. Они являются эффективными расширителями объема; однако они дороги и могут нанести вред, если попадут в интерстиций легких в результате просачивания капилляров. Они также могут передавать инфекционные агенты (та же цельная кровь). Поэтому авторы считают, что плазму и продукты плазмы не следует использовать до тех пор, пока не будет восстановлена целостность капилляров.

е. Заменители плазмы. Заменители плазмы, такие как декстраны, использовались для восполнения начального объема при гиповолемическом шоке.

Выбор жидкостей. Выбор жидкости для реанимации зависит от типа имеющегося гиповоемического шока (геморрагический или негеморрагический) и от тяжести шока.

а. Легкий шок. Обычный физиологический раствор, инъекции Рингера с лактатом или ацетатом, а также плазма или другие продукты крови одинаково эффективны при лечении пациентов с легким шоком. Кристаллоидные растворы предпочтительнее из-за их низкой стоимости, отсутствия побочных эффектов и доступности.

б. Умеренный или тяжелый шок. Существуют серьезные разногласия относительно того, какую жидкость использовать у пациентов с шоком средней и тяжелой степени. Некоторые авторитеты считают, что коллоиды связаны с лихорадкой, по сравнению с кристаллоидами, у пациентов с тяжелым шоком, в то время как другие авторитеты считают, что коллоиды потенциально более вредны, чем кристаллоиды. Недавний обзор предполагает, что кристаллоиды и коллоиды, вероятно, имеют эквивалентные эффекты, если их количества достигают одинаковых гемодинамических конечных точек. Авторы обычно рекомендуют кристаллоиды из-за их низкой стоимости и отсутствия побочных эффектов.

в. Геморрагический шок. Для начальной реанимации следует использовать изотонический солевой раствор или один из сбалансированных солевых растворов, поскольку эти вещества дешевы и легкодоступны, и они эффективно восстанавливают объем сосудов на короткие сроки.

Для поддержания адекватного кровяного давления в течение 30-40 минут, необходимых для окончательного перекрестного сопоставления крови, может быть введено до 2-3 л кристаллоидного раствора. Как отмечалось выше, пациентов с легким геморрагическим шоком можно лечить перекрёстно подобранной эритроцитарной массой, в то время как пациентам с шоком средней и тяжёлой степени следует вводить цельную кровь.

д. Негеморрагический шок. Гиповолемический шок из-за обезвоживания или третьего интервала следует купировать только раствором кристаллоидов.

Оцените эффективность реанимации: 1. Контролируйте показатели реанимации. Лучшими показателями успешной реанимации являются улучшение давления наполнения предсердий и улучшение диуреза. Дополнительные рекомендации включают улучшение состояния сознания и периферической перфузии (оцениваемой по клиническим критериям, включая рН артериальной крови). В условиях отделения интенсивной терапии также полезны измерения сердечного выброса.

а. Давление наполнения предсердий: единственная оценка давления наполнения предсердий, доступная в большинстве отделений неотложной помощи, — это центральное венозное (правое предсердие) давление. Как правило, это хороший показатель внутрисосудистого объема, но он может быть ненадежным у пациентов с сердечными или легочными заболеваниями или у тех, кому требуется искусственная вентиляция легких. Таким пациентам требуется измерение давления заклинивания легочных капилляров, процедура, которую следует проводить только в отделении интенсивной терапии.

Давление наполнения предсердий должно поддерживаться на нормальном уровне или близком к нему (3–8 см водяного столба), особенно при тяжелом шоке, связанном с утечкой из легочных капилляров. Давление наполнения выше 3-8 см вод. ст. может вызвать или усугубить отек легких.

б. Диурез: диурез является хорошим показателем висцерального кровотока (особенно почечного кровотока) и должен поддерживаться на уровне более 0,5 мл/кг/ч. Это измерение ненадежно у пациентов с ранее существовавшим серьезным повреждением почек или когда повреждение почек произошло в результате длительного шока.

2. Записывайте ход реанимации. Документация, предпочтительно вносимая в технологическую карту интенсивной терапии отделения неотложной помощи, важна как для управления отделением неотложной помощи, так и для последующего ведения после перевода пациента в отделение интенсивной терапии или операционную. Следует систематически фиксировать следующую информацию:

а. Жизненно важные показатели – записывайте артериальное давление, пульс и частоту дыхания каждые 5–15 минут.
б. Жидкости – обратите внимание на количество и тип вводимой жидкости.

в. Центральное венозное давление – измеряйте и записывайте центральное венозное давление каждые 30–60 минут или в соответствии с ходом реанимации.
д. Диурез – измеряйте диурез (с постоянным катетером) и записывайте его каждые 30–60 минут.

е. Другие факторы. Получите и запишите серийные гематокриты, определения газов артериальной крови, измерения электролитов и тесты функции почек по показаниям.

Активный поиск причины персистирующего шока: персистирующий шок у пациента, который первоначально ответил на лечение, свидетельствует о продолжающемся, часто скрытом кровотечении. Получите серийные измерения гематокрита, сдайте цельную кровь и найдите скрытые источники кровопотери. Пациентам с тяжелым рефрактерным шоком может потребоваться немедленная операция (левосторонняя торакотомия для пережатия аорты; диагностическая лапаротомия). К возможным источникам кровопотери относятся:

а. Брюшная полость. Часто встречаются скрытые кровопотери в брюшной полости. Растяжение является поздним и ненадежным признаком. Следует предположить наличие внутрибрюшного кровотечения у любого пациента в состоянии шока, у которого рентгенограмма грудной клетки в норме и отсутствуют внешние признаки значительного кровотечения. Диагностический перитонеальный лаваж может быть полезен, если обнаружена макроскопическая кровь или если в образце лаважа отмечается гематокрит 2% или более.

Отсутствие этих признаков не исключает возможности внутрибрюшного кровотечения. Компьютерная томография (КТ) может выявить внутрибрюшинную жидкость и помочь идентифицировать повреждение конкретных твердых органов. Его использование должно быть ограничено относительно стабильными пациентами, которым его можно быстро получить.

б. Ретроперитонеум. Кровотечение в забрюшинное пространство не может быть диагностировано при рутинных исследованиях. Компьютерная томография является полезным диагностическим подспорьем, если состояние пациента достаточно стабильно, чтобы допустить эту задержку.

в. Таз. Таз может скрывать большое количество крови; геморрагический шок является частым осложнением перелома костей таза, травм органов малого таза и др.