Отек–набухание головного мозга (ОНГМ)

(церебральная гипертензия)

Отек–набухание головного мозга – это патологический процесс, проявляющийся увеличением объема мозга и повышением внутричерепного давления вследствие гиперпродукции ликвора, возникающего при воспалении мозговых оболочек.

ОНГМ может возникнуть как осложнение при нейроинфекции: вирусном энцефалите (клещевом, коревом и др.), бактериальном и вирусном менингите различной этиологии, а также при высокой степени токсинемии (при гриппе, менингококковой инфекции, сыпном и брюшном тифах, чуме и др.).

Токсины возбудителей повышают проницаемость стенок сосудов мозга и вызывают тем самым его отек, при прогрессировании которого может наступить смещение мозга. Смещенный мозг сдавливает в затылочном отверстии продолговатый мозг и приводит к поражению сосудодвигательного и дыхательного центров.

Клиническая картина отека мозга характеризуется большим разнообразием, зачастую маскируясь клиническими проявлениями основного заболевания. Начало отека может быть внезапным, бурным и иметь яркие клинические признаки (менингит, грипп), а может быть постепенным (малярия, коревой энцефалит) с затрудненной и более сложной диагностикой особенно на догоспитальном этапе.

Основным признаком ОНГМ является нарушение сознания — от легкой дезориентации и заторможенности до глубокой комы. Часто наблюдается психомоторное возбуждение — признак повышения внутричерепного давления. Ведущей жалобой ОНГМ является мучительная головная боль. Отмечается многократная рвота, светобоязнь,

При осмотре, как правило, выявляются гиперемия кожных покровов преимущественно лица и шеи, цианоз или акроцианоз. Дыхание учащено до 30—40 в минуту, глубина его снижена. Иногда наблюдается редкое поверхностное дыхание или внезапная его остановка без предшествующих нарушений.

Пульс при ОНГМ частый (до 120 в минуту), иногда аритмичный. АД, как правило, повышено (повышение АД является защитной реакцией организма, направленной на сохранение мозгового кровотока на оптимальном уровне).

Могут наблюдаться как непроизвольное мочеиспускание, так и рефлекторная задержка мочи.

Если отек мозга своевременно не купирован, то неизбежно развивается вклинение его с ущемлением продолговатого мозга в большом затылочном отверстии и нарушение жизненно важных функций. Первые признаки этого процесса — нарушение ритма дыхания (дыхание типа Чейна—Стокса), усиление цианоза.

Дыхание Чейна —Стокса (периодическое дыхание) — патологическое дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума на пятый — седьмой вдох, вновь ослабляются и урежаются, после чего наступает пауза (апноэ). Затем цикл дыхания повторяется в той же последовательности и переходит в очередную дыхательную паузу.

АД при ущемлении продолговатого мозга становится лабильным с наклонностью к значительному снижению. Часто развивается судорожный синдром, иногда моно- и гемипарез, в ряде случаев повышается температура. Смерть может наступить от остановки дыхания.

Таким образом, своевременная и правильная диагностика ОНГМ при инфекционных заболеваниях очень важна, причем адекватное лечение необходимо начинать уже на догоспитальном этапе, продолжая его в отделениях интенсивной терапии, куда больных предпочтительно доставлять на специализированных машинах скорой помощи. Больные с ОНГМ госпитализируются в отделения или палаты интенсивной терапии инфекционных больниц, минуя приемное отделение.

Проблемы пациента при ОНГМ:

· интенсивная головная боль, не купируемая обычными аналгетиками;

· рвота, не приносящая облегчения больному;

· угнетение сознания вплоть до комы;

· тонические судороги (длительные сокращения мышц) и клонические судороги (следующие друг за другом кратковременные сокращения и расслабления мышц, в результате чего тело больного и конечности совершают ритмичные движения);

· ригидность затылочных и шейных мышц (больной не может пригнуть голову к груди);

· легкий экзофтальм (выпучивание глазных яблок из орбит);

· повышение АД и аритмия пульса;

· патологическое дыхание;

· цианоз (гипоксия);

· арефлексия.

Сестринский уход при развитии ОНГМ:

· Вызвать врача или реанимационную бригаду.

· Положить больного на спину, повернуть голову в сторону для предупреждения аспирации рвотными массами.

· Обложить голову пациента и область шеи (на сонные артерии) пузырями со льдом.

· Убрать все предметы, которые могут поранить пациента во время судорожного приступа.

· Обеспечить доступ свежего воздуха к больному.

· Дать увлажненный кислород через носовые катетеры.

· Приготовить ампулы салуретиков (лазикс и др.), глюкокортикоидов (преднизолон и др.), барбитуратов, миорелаксантов, антиагреганты, флаконы с дезинтоксикационными растворами (глюкозы и др.) и все необходимое для инъекций.

· Устранить все внешние раздражители (шум, громкие разговоры, смех, при ярком солнечном свете закрыть жалюзи, шторы и т.д.).

· Наблюдать за динамикой АД, пульса, интенсивностью и характером дыхания.

Лечение ОНГМ

Лечение ОНГМ должно быть комплексным и направлено на ликвидацию причин, его вызвавших.
Наиболее эффективными средствами дегидратации головного мозга являются осмотические диуретики (маннитол) и салуретики (фурасемид).

Маннитол применяют в дозе 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела в 10—20% физиологическом растворе; вводить его следует внутривенно (медленно струйно или капельно) в течение 30—40 минут.

Фуросемид (лазикс) вводится внутривенно или внутримышечно в средней дозе 40—60 мг в день.
С целью дезинтоксикации широко применяют кристаллоидные растворы (трисоль, ацесоль, и др.).

Для купирования гипоксии в ряде случаев необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей введением ротоглоточной трубки и эвакуацией секрета. При недостаточной эффективности этих способов рекомендуется оксигенация через носовые катетеры или интубация трахеи.

Улучшение мозгового кровообращения у больных с ОНГМ достигается введением сосудорасширяющих и тонизирующих средств (2,4% раствор эуфиллина по 10 мл 2—3 раза в сутки, внутривенно никотиновая кислота, хлорид кальция) и препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин).

Снижение энергетических потребностей мозга достигается не только ранней краниоцеребральной гипотермией (с помощью пузырей со льдом), но и введением лекарственного препарата "Оксибутират натрия", который снижает чувствительность мозга к гипоксии, одновременно оказывая наркотическое и противосудорожное действие. Его вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 50—80 мг на 1 кг массы тела в виде 20% раствора 3—4 раза в сутки.
Для пополнения энергетических ресурсов мозга назначают 5% глюкозу с инсулином и хлористым калием, АТФ, панангин и кокарбоксилазу. Инсулин способствует проникновению калия и глюкозы в клетки мозга, панангин содержит ионизированный калий, который легче усваивается. При лечении ОНГМ назначаются глюкокортикостероиды (дексаметазон). ГКС снижают проницаемость стенок капилляров головного мозга, препятствуя накоплению воды и ионов натрия в ткани мозга. Лечение дексаметазоном, который в семь раз активнее преднизолона, начинают с внутривенного введения 8 мг, а затем - внутримышечно по 4 мг через 4—6 часов. Терапевтический эффект начинает проявляться через 12—18 часов, достигая максимума через несколько дней.

Развитие острой дыхательной недостаточности (тахипноэ 40 и более в 1 минуту), сопровождающей ОНГМ, ведет к повышению внутричерепного давления. При появлении малейших признаков нарушения ритма дыхания следует прибегнуть к искусственной вентиляции легких (с помощью ИВЛ внутричерепное давление снижается на 30%).

Для снижения проницаемости сосудов головного мозга и повышения их тонуса показаны такие лекарственные препараты как нейроплегики (аминазин, пропазин, дроперидол) в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен), которые усиливают терапевтическую эффективность нейроплегиков и уменьшают их побочное действие.

Критериями эффективности терапии ОНГМ являются улучшение гемодинамики кровообращения и дыхания, оптимизация диуреза.