Септический шок. Общий сепсис

Септический шок обычно вызывается грамотрицательными бактериями, проникающими в кровоток («эндотоксический шок»), хотя аналогичный синдром могут вызывать и другие бактерии и некоторые грибы. Септический шок может развиться без бактериемии, если имеется обширная местная инфекция (например, внутрибрюшной абсцесс). Шок возникает также при синдроме токсического шока в результате абсорбции стафилококкового токсина.

К факторам, предрасполагающим к развитию септического шока, относятся травмы (например, послеродовые травмы: разрывы эндометрия, промежности, шейки матки и др.), сахарный диабет, заболевания мочеполовой системы, любые иммунодепрессивные состояния и др. Непосредственными провоцирующими причинами могут быть хирургические или другие манипуляции с мочевыводящими, гинекологическими путями.

Относительная гиповолемия развивается в результате застоя крови в микроциркуляторном русле и потери жидкости из внутрисосудистого пространства вследствие генерализованного повышения проницаемости капилляров. Сердечная функция также может быть снижена. Периферическое сопротивление обычно снижается вследствие открытия артериовенозных шунтов, что приводит к дальнейшему снижению артериального давления.

Диагностика. Клинические признаки шока и инфекции присутствуют.
А. Системные признаки: могут отмечаться озноб, лихорадка (гипотермия отмечается у 5-10 % больных), петехии, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом влево.

B. Местные признаки: могут присутствовать болезненность в животе, периректальная и обширная пневмония. Однако локальные симптомы и признаки могут отсутствовать, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, очень молодых или очень старых. Типичные места скрытой инфекции включают мочевыводящие пути, билиарную систему, таз, забрюшинное пространство и периректальную область.

C. Другие признаки: часто гипервентиляция с гипокапнией. Наличие инфекции должно быть подтверждено микроскопическим исследованием, посевом или другим окончательным тестом.

При синдроме токсического шока токсины локализованной стафилококковой колонизации или инфекции вызывают тяжелую гипотензию или шок, сопровождающийся диффузной красной сыпью (которая позже шелушится) и другими симптомами и признаками (тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения). Большинство случаев произошло в течение 5 дней после начала менструации у женщин, использующих тампоны; однако любой тип стафилококковой инфекции может вызвать этот синдром. Клинический диагноз подтверждается выделением золотистого стафилококка из влагалища, ран или других мест.

Уход. Медицинские меры: Замена объема. Как и при гиповолемическом шоке, для первоначального замещения жидкости следует использовать сбалансированный солевой раствор. Коллоиды применять не следует, так как в шоковом состоянии повышается проницаемость эндотелия капилляров, что позволяет коллоидным растворам проникать в интерстициальное пространство, усиливая интерстициальный отек.

Количество вводимой жидкости соответствует тем же рекомендациям, что и восполнение жидкости при тяжелом гиповолемическом шоке. В целом < 1-2 л, введенное в течение 30-60 минут, улучшит кровяное давление и диурез; дальнейшее введение жидкости зависит от клинической реакции (диурез, артериальное давление и пульс) и измерений центрального венозного давления или, что предпочтительнее, давления заклинивания в легочной артерии.

Антибиотикотерапия. Лечение антибиотиками должно быть специфичным для возбудителя, но в начале шока этиологический агент может быть неизвестен. Своевременное эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия, специфическими и органотропными препаратами (цефметазол, цефперамид, цефтизоксим, норфлоксацин, азтреонам). Дозы и скорость введения зависят от тяжести процесса.

Хирургические мероприятия: Хирургические мероприятия более эффективны, особенно при комбинированном лечении (антибиотики, инфузионные мероприятия и устранение причины инфекции, обработка и дренирование прилежащей области.

Специальные меры:
1. Кортикостероиды. Недавние исследования убедительно показали, что введение фармакологических доз глюкокортикоидов не оказывает положительного действия на пациентов с септическим шоком и даже может быть вредным. Поэтому высокие дозы кортикостероидов не следует использовать в качестве дополнительной терапии при септическом шоке.

2. Гепарин. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может наблюдаться при септическом шоке. При успешном лечении септического шока обычно прекращается потребление факторов свертывания и происходит быстрая регенерация этих факторов. Если исследования коагулограммы подтверждают наличие персистирующего диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени, снижение количества тромбоцитов, снижение уровня фибриногена и наличие продуктов деградации фибрина), введите гепарин, 100 ЕД/кг внутривенно в начале, затем 10 -40 ЕД/кг/ч при непрерывном внутривенном введении (предпочтительнее инфузионный насос).

Общий сепсис. Это генерализованная форма послеродовой инфекции. Септицемия — тяжелый системный сепсис, характеризующийся распространением микробов по всему организму с током циркулирующей крови. Из очагов септической инфекции микробы разносятся по различным органам и тканям организма, образуя там новые очаги инфекции; это состояние называется септикопиемией. В клинической практике различить это состояние довольно сложно, так как причины и клиническая картина общие.

Начало заболевания характеризуется ознобом, повышением температуры до 40-41°, внезапным ухудшением общего состояния больного. Женщина становится апатичной и сонливой, жалуется на головную боль, часто развивается ненормальное возбуждение и делирий. Пульс мал, учащен до 120-130 уд/мин. Язык сухой и обложен; кожа также сухая, с сероватым или желтоватым оттенком, часто с сыпью. Диарея бывает часто. Конечности часто цианотичны из-за сердечной недостаточности.

Посев на питательную среду с образцом крови может быть использован для выявления возбудителя, ответственного за развитие септического состояния. Заболевание часто приводит к летальному исходу даже при современном лечении. Септический шок развивается очень часто. Наиболее важными клиническими признаками септического шока являются: артериальная гипотензия (90/60 мм рт.ст. и менее), тахикардия (110 ударов в минуту и более), гипер- или гипотермия (39ºС, но менее 36ºС), лейкоцитоз (15000 и более). ) или лейкопения (менее 4000), гиповолемия.

Лечение должно быть интенсивным и неотложным. Он заключается в следующем:
- Искусственная вентиляция легких.
- Катетеризация подключичной вены.
- Промедол 2 мл 1% р-ра, димедрол 2 мл 1% р-ра внутривенно.

- Дезинтоксикация: инфузии солевых растворов, замороженной плазмы, альбумина, реополиглюкина, реоглюмана, полиглюкина - суммарно 40-45 мл/кг массы тела в течение суток внутривенно капельно.

- Диуретики по показаниям.
- Гидрокортизон 500 мг внутривенно или преднизолон 120 мг.
- Строфантин 0,5–1 мл 0,05% раствора.
- Сосудорасширяющие средства: эуфиллин 2,4% - 10 мл, папаверин 2% - 2 мл и др.
- Антигистаминные препараты: супрастин, пипольфен внутривенно.
- Антибиотики: тиенам, цефепераксон в мегадозах внутривенно.
- Иммунокорректоры: антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма.

После стабилизации гемодинамики абсолютно показано оперативное лечение: удаление очага инфекции (матка, придатки).

Анафилактический шок. Анафилактический шок — это катастрофический и часто смертельный тип аллергической реакции, который возникает в течение нескольких минут после парентерального (реже перорального) введения лекарств или нечеловеческих белков, включая продукты питания, сыворотки или яды. В случаях, явно вызванных инъекциями лекарств или сыворотки, редко бывает какая-либо причина для отсрочки лечения.

Диагностика. Симптомы и признаки включают выраженное беспокойство, генерализованную крапивницу или отек, боль в спине, ощущение удушья, кашель, бронхоспазм или отек гортани.

В тяжелых случаях могут наблюдаться артериальная гипотензия, потеря сознания, расширение зрачков, недержание мочи и судороги; может наступить внезапная смерть.

Распознаются три формы проявления анафилаксии, основанные на наиболее заметных проявлениях; однако может иметь место любая их комбинация:
- Крапивница или ангионевротический отек, которые могут быть связаны с обструкцией верхних дыхательных путей и отеком гортани;
- бронхоспазм или
- сосудистый коллапс (тяжелая гипотензия).

Уход. Лечение следует начинать сразу же при подозрении на анафилаксию; не ждите, пока он полностью разовьется.

Положение: Уложите пациента в сознании в удобное положение и обеспечьте беспрепятственную вентиляцию легких. Больного в бессознательном состоянии следует положить на спину, в горизонтальное положение или слегка наклонив голову (сделайте это как можно быстрее).

Дыхательные пути: Дайте дополнительный кислород через маску или носовые канюли со скоростью 5-10 л/мин. Если пациент не дышит, поддерживайте вентиляцию с помощью мешка-маски до тех пор, пока можно будет выполнить эндотрахеальную интубацию. Если оборудование для введения эндотрахеальной трубки недоступно или если интубация не удалась из-за обструкции дыхательных путей отеком гортани, может потребоваться крикотиротомия.

Внутривенный доступ: Вставьте внутривенный катетер и начните инфузию сбалансированного солевого раствора или физиологического раствора, 0/5–1 л в течение 30 минут, дальнейшее введение зависит от артериального давления и диуреза.

Лекарства: Эпинефрин (адреналин) является препаратом выбора для экстренного применения и должен вводиться, как только подозревается или диагностируется анафилактический шок. Может потребоваться дополнить эпинефрин антигистаминными препаратами или кортикостероидами, а при выраженном бронхоспазме — внутривенным введением аминофиллина (эуфиллина).

Водный адреналин: при легкой анафилаксии ввести 0,3-0,5 мг адреналина (0,3-0,5 мл раствора 1:1000) внутримышечно. Дополнительные 0,2–0,3 мл раствора 1:1000 можно инфильтрировать вокруг укуса или места инъекции (с проксимальным жгутом или без него), чтобы замедлить всасывание антигена. При тяжелой анафилаксии адреналин следует вводить внутривенно или через эндотрахеальную трубку; давать 1-5 мл раствора 1:10.000. Повторяйте каждые 10 минут, если симптомы сохраняются или повторяются. Некоторым пациентам может потребоваться непрерывная инфузия.

Дифенилгидрамин: Дайте дифенилгидрамин (Бенадрил и многие другие) по 50 мг внутривенно или внутримышечно в начале лечения.

Глюкокортикоид: растворимый глюкокортикоид следует назначать в качестве дополнения к адреналину.

Аэрозоль бета-агонистов: при наличии бронхоспазма давать метапротеренол или другие ингаляционные растворы бета-агонистов по 0,1–0,5 мл в 3–5 мл стерильного физиологического раствора каждые 30–60 мин.

Аминофиллин: при тяжелом бронхоспазме введите аминофиллин в дозе 6 мг/кг в качестве нагрузочной дозы в 50–100 мл физиологического раствора путем внутривенной инфузии в течение 30 минут.

Профилактика. Перед тем, как давать лекарства, тщательно узнайте об истории аллергии на лекарства. У пациентов в состоянии алкогольного опьянения, в бессознательном состоянии или при оглушении поищите карточку с указанием лекарственной аллергии или состояния здоровья, требующего особого внимания. Будьте осторожны при введении парентеральных препаратов пациентам с лекарственной аллергией в анамнезе.

Если в анамнезе ранее были реакции на инъекционный агент, используйте альтернативный препарат, когда это возможно. Медленно вводите внутривенные инъекции и наблюдайте за пациентами, получавшими парентеральные препараты, в течение как минимум 30 минут после инъекции.

Рецидивирующие эпизоды анафилаксии могут возникать через 12–24 ч после первого эпизода, поэтому пациентов, перенесших опасную для жизни анафилаксию, следует госпитализировать для наблюдения и лечения.