Анафилактический шок (АШ)

Анафилактический шок – это остро проявляющаяся аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся начальным возбуждением и последующим угнетением центральной нервной системы, бронхоспазмом, резкой артериальной гипотензией.

При аллергической реакции возникает спазм гладкой мускулатуры, повышение проницаемости сосудистой стенки и депонирование крови в венах, которое приводит к уменьшению сердечного выброса, падению АД, нарушению доставки кислорода к тканям.

АШ при инфекционных заболеваниях может возникнуть при парентеральном применении сывороток, гамма-глобулинов, вакцин, антибиотиков (в особенности пенициллинового ряда), сульфаниламидных и реже других препаратов. Скорость развития анафилактической реакции во многом зависит от того, каким путем попал аллерген в организм человека. При парентеральном (внутривенном и внутримышечном) пути введения препарата наблюдается самое быстрое развитие АШ (мгновенно или в течение нескольких секунд, буквально «на конце иглы») (фульминантная форма АШ, летальность высокая). При попадании аллергена через кожу (внутрикожные и подкожные инъекции, укус насекомого), а так же через дыхательные пути (вдыхание испарений или пыли, содержащих молекулы аллергена) АШ развивается от нескольких минут до получаса (острая форма АШ). При попадании аллергена в организм через рот АШ развивается постепенно через полтора-два часа после приема лекарства или пищевого продукта (подострая форма АШ).

Характерные проявления АШ: внезапное начало, головная боль, головокружение, шум в ушах, холодный пот, беспокойство и чувство страха больного, чувство стеснения в груди, онемение языка, покалывание или зуд кожи, быстрое нарастание числа дыхательных движений (одышка), частый, нитевидный пульс, падение АД, цианоз, тошнота, рвота, отёк лица, глотки и гортани, в результате которых развивается удушье, на коже экзантема в виде крапивницы, потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекция и, если не оказать помощь, то может наступить смерть.

Сестринский уход при АШ:

· Уложить пациента на спину на ровную горизонтальную поверхность, под ноги подложить валик или другой предмет или приподнять ножной конец кровати (для притока крови к сердцу и головному мозгу).

· При возникновении рвоты уложить пациента на правый бок, голову отвести назад (для предупреждения аспирации рвотными массами).

· Немедленно вызвать врача или реанимационную бригаду.

· Обеспечить приток свежего воздуха к пациенту (открыть окно или форточку) и при условии нахождения больного в лечебном учреждении дать увлажненный кислород через носовые катетеры со скоростью 5-8 л/мин.

· Расслабить, расстегнуть на больном одежду (для облегчения дыхательных движений).

· Проследить, чтобы ничто не препятствовало дыханию (если сместились зубные протезы, убрать их; если у больного запал язык, повернуть голову вправо, выдвинуть челюсть вперед).

· Если АШ развился при введении лекарственного препарата, немедленно прекратить его введение.

· Наложить жгут выше места инъекции или укуса кровососущего насекомого (для уменьшения распространения антигена с током крови).

· Приложить к месту инъекции или укуса насекомого пузырь со льдом (для уменьшения скорости поступления аллергена в кровь).

· Обколоть место инъекции или укуса 0,1% раствором адреналина гидрохлорида (эпинефрина).

· Промыть желудок, если АШ вызван приемом лекарственного препарата внутрь или пищевым продуктом.

· Важно! В случае отсутствия врача медсестра проводит первую медицинскую помощь пациенту с АШ самостоятельно, так как время ожидания врача может утяжелить аллергическую реакцию и привести к быстрому летальному исходу.

· Состав аптечки для оказания неотложной помощи при АШ (перед началом любых инъекций медсестра всегда должна проверять наличие необходимых лекарственных препаратов в аптечке!):

Ø эпинефрин 0,1% - 1,0;

Ø норадреналин 0,2% - 1,0;

Ø преднизолон 1,0 (в 1 мл 30 мг);

Ø антигистаминные препараты: пипольфен 2,5% - 2,0, димедрол 1%-1,0, супрастин 2% - 2,0;

Ø эуфиллин 2,4% - 10,0;

Ø мезатон 1% - 1,0, строфантин 0,025% - 1,);

Ø глюкоза 40%-20,0;

Ø изотонический раствор хлорида натрия (физраствор) 0,9% - 10,0;

Ø тиосульфат натрия 30% - 10,0;

Ø пенициллиназа по 1 000 000 ЕД ;

Ø беротек (сальбутамол) в дозированном аэрозоле.

· Осуществлять постоянный контроль эффективности неотложной терапии, измеряя АД, пульс, число дыхательных движений и т.д.

Лечение АШ

Лечение АШ направлено на ликвидацию аллергической реакции немедленного типа. Инъекции эпинефрина можно проводить подкожно, внутримышечно и внутривенно. При возникновении анафилактической реакции в ответ на подкожное или внутримышечное введение лекарственного препарата место инъекции обкалывается в 3-5 точках по кругу 1% раствором эпинефрина (1 мл), разведенным в 10 мл физраствора (1:10) (по 0,2 мл на одну точку).

Помимо местного введения 0,1% раствор эпинефрина 0,5-1,0 мл вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия. Если АД остается низким, через 10-15 минут эпинефрин вводится повторно в тех же дозах. Максимально допустимая доза эпинефрина составляет 2 мл (введение этой дозы должно быть дробным). При отсутствии тяжёлых циркуляторных расстройств — эпинефрин (0,3—0,5 мг) вводится подкожно. Эпинефрин способствует вазоконстрикции (сужению кровеносных сосудов), снижает проницаемость сосудистых стенок, повышая тем самым АД.

В случае отсутствия эпинефрина можно использовать норадреналин, мезатон. Стабилизация АД может поддерживаться допамином (5 - 20 мкг/кг/мин внутривенно в 5% растворе глюкозы).

Также при развитии АШ необходимо вводить глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолона 90-160 мг (30 мг/амп.) или гидрокортизона 300-450 (100мг/амп.). ГКС лучше вводить внутривенно (струйно или капельно) в 100-200 мл физраствора, но можно и внутримыщечно.

Антигистаминные препараты надо вводить внутримышечно (пипольфен 2,5% раствор 2-4 мл, супрастин 2% раствор 2-4 мл, димедрол 1% раствор 2-3 мл).

При выраженном бронхоспазме – внутривенно 10-20,0 мл 0,5% раствора изадрина, 2,0 мл 0,05% алупентаилиэуфиллина по 10 мл 2,4% раствора на 10 мл 5% раствора глюкозы. Кроме того, при появлении бронхоспазма используют аэрозоли бронхолитиков: 1—2 вдоха сальбутамола по 0,1 мг или 1—2 вдоха изадрина по 0,075 мг и др.

Если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, необходимо ввести внутримышечно 1 млн.ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Обязательным при АШ является внутривенное вливание большого объема жидкости, так как в кровеносном русле наблюдается ее острый дефицит. Взрослым можно быстро (100-120 капель/мин.) ввести до 1 литра 0,9% хлорида натрия (детям - 20 мл/ кг).

При необходимости проводятся реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеотомия.

Бригада СМП должна обеспечить пациенту свободное дыхание и ингаляцию кислорода через маску, в случае отека гортани необходима экстренная трахеотомия.

Таким образом, пациенту с АШ начинают введение жидкости уже на этапе первой медицинской помощи и продолжают во время транспортировки в больницу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

На этапе госпитального лечения необходимо продолжать внутривенное введение жидкости и гормональную терапию (ГКС в течение 5-7 дней с последующей постепенной отменой). Пациент должен находиться на стационарном лечении не менее семи дней после ликвидации анафилактической реакции, так как АШ может повторно возникнуть через 2-4 дня.

ГЛАВА VII.

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Брюшной тиф

Брюшной тиф – острое кишечное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, энтеритом, увеличением печени и селезенки.

Salmonella typhi (S.t.) – возбудитель брюшного тифа – грамотрицательная палочка, содержит Vi-антиген (антиген вирулентности), выделяет экзотоксин, действующий угнетающе на центральную нервную систему, является анаэробом, имеет жгутики, хорошо растет на обычных питательных средах, высоко устойчива во внешней среде, особенно при низких температурах, способна сохраняться в почве в течение 1-5 месяцев, фекалиях – 1 месяц, на предметах – несколько суток, на белье и одежде – 2 недели. Погибает при температуре 60°С.

Палочки S.typhi, попадают в просвет тонкой кишки, затем размножаются в брыжеечных лимфатических узлах, из которых поступают в кровь (бактериемия), что проявляется выраженной интоксикацией. Далее они образуют в тонкой кишке и других органах и тканях так называемые брюшнотифозные гранулемы (узелки). На 2-3 неделе болезни, повторно поступая с желчью в тонкую кишку, S.typhi вызывают образование язв кишечника, которые могут осложниться кровотечением или перфорацией (прободением). В крови возбудитель не размножается благодаря выработке специфических антител, но зато он может долгое время оставаться в различных органах, что способствует развитию рецидивов болезни и хронического носительства.

Иммунитет после перенесенного брюшного тифа нестерильный, а после полного излечивания – стойкий.

Брюшной тиф–антропоноз, то есть единственным его источником является человек (больной или бактерионоситель). Чаще всего им бывает хронический бактериовыделитель, который может годами и даже десятками лет выделять брюшнотифозную палочку в окружающую среду. Кроме того, опасность для здоровых лиц представляют пациенты с легкими и атипичными формами болезни, т.к. они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают работать, в том числе на объектах питания и водоснабжения.

Из организма больного человека Salmonella typhi выделяется во внешнюю среду с испражнениями, мочой, желчью, мокротой (при наличии легочной локализации).

Восприимчивость к брюшному тифу всеобщая, но чаще болеют дети и молодые люди.

Механизм передачи возбудителя – фекально-оральный, который чаще всего реализуется через водный путь. Также возможен пищевой и контактно-бытовой путь.

Факторы передачи – вода и реже зараженные продукты питания.