Сестринский уход при ИТШ

Лечение ИТШ

Лечение при инфекционно-токсическом шоке направлено на восстановление реологических свойств крови и объема циркулирующей крови (ОЦК), купирование ДВС.

В качестве инфузионных средств попеременно используются плазмозамещающие кристаллоидные и коллоидные растворы. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Вначале внутривенно применяют следующие кристаллоиды: 0,9% раствор натрия хлорида (в качестве растворителя для антимикробных средств), лактасоль, квартасоль, энергетические полиионные растворы с инсулином для взрослых в объеме до 1500 мл.

Затем внутривенно вводят коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин. полиглюкин), способствующие детоксикации, повышению ОЦК, уменьшению сгущения крови и агрегации тромбоцитов. Взрослым коллоидные растворы вводятся в объеме не более 1200 - 1500 мл. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг.

На фоне стабилизации гемодинамики применяется плазмозамещающий препарат "реоглюман", который обеспечивает переход жидкости из ткани в кровеносное русло, улучшая тем самым текучесть крови, восстанавливая кровоток в мелких капиллярах и стимулируя диурез.

Общий объем вливаемой жидкости при инфекционно-токсическом шоке составляет 4-6 литровдля взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сутки (включая оральную регидратацию).

С целью дегидратации введение плазмозамещающих растворов сопровождается введением салуретиков (фуросемид, торасемид).Введение фуросемида необходимо начинать с дозы 40 мг, а при отсутствии эффекта в течение часа - повторно. Эффект возникает через 5 минут после введения фуросемида и продолжается около 30 минут.

Медикаментозная терапия инфекционно-токсического шока включает также внутривенное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (преднизолон, дексаметазон) в больших дозах в течение 24-48 часов (пульс - терапия). Глюкокориткостероиды обладают противовоспалительными, противоаллергическими, противошоковыми, иммунодепрессивными и антитоксическими свойствами, способствуют восстановлению кровообращения. В начале лечения одномоментно вводят 90-120 мг преднизолона или другой ГКС в эквивалентных дозах. Суточные дозы преднизолона - 30 мг/кг/сутки (разовая доза преднизолона 10-15 мг/кг веса), дексаметазона - до 3 мг/кг/сутки. Введение преднизолона при ИТШ можно повторять при положительной динамике через 6-8 часов; при отрицательной динамике - через 15 - 20 мин.

С целью восстановления почечного кровотока показано медленное внутривенное введение вазопрессорного средства допамина (дофамина) (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 18—20 капель/мин.). Допамин является гипертензивным, кардиотоническим, диуретическим средством. Он улучшает клубочковую фильтрацию, форсирует диурез, увеличивает артериальное давление, повышает сократимость миокарда. Терапевтический эффект допамина наблюдается через 5 минут, действие длится 10 минут. При неэффективности терапии допамином внутривенно вводят адреномиметики (норадреналин, мезатон) в дозах, поддерживающих АД.

Важным лекарственным средством, применяемым для выведения больного из ИТШ, является гепарин, обладающий антикоагулянтным действием. Применяется гепарин одномоментно в начальной дозе 20 000 ЕД внутривенно, а затем внутривенно капельно по 5 000 ЕД четыре раза в сутки под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин). Целесообразно для устранения ДВС вместе с гепарином вводить ингибиторы протеаз (контрикал) в дозе 0,5 - 1,5 тыс. МЕ/кг/сут.

Одновременно с антикоагулянтной терапией следует применять антиагреганты (трентал (пентоксифиллин)), внутривенное введение которых способствует коррекции микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови.

Массивную инфузионную терапию необходимо сочетать с введением сердечных гликозидов, комплекса витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, с коррекцией электролитного баланса.

Все инъекции при инфекционно-токсическом шоке выполняются только внутривенно, а по жизненным показаниям - внутриартериально.

Вышеуказанные терапевтические мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции через носоглоточные катетеры хорошо увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. Функционально выгодное положение больного с приподнятыми до 15° ногами.

Для контроля диуреза необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря. Мочеотделение до 0,5-1,0 мл в 1 минуту является адекватным.

Основным показателем эффективности терапии является восстановление диуреза.

После выведения больного из ИТШ необходимо продолжать интенсивную терапию, направленную на купирование возможной дыхательной («шокового легкого»), почечной («шоковой почки»), печеночной недостаточности.