Кистозные образования. Общие эхографические характеристики кист

Кисты - патогенетически разнородная группа поражений, общим для которых является наличие полости, заполненной жидкостью.

До широкого внедрения УЗИ и КТ подавляющее большинство кистозных образований оставались практически нераспознаваемыми.

Более того, только динамическое наблюдение с эхографическим мониторингом за этими образованиями показало, что подавляющее большинство кист имеют доброкачественную, неопухолевую природу. В связи с этим ведущая роль в диагностике и дифференцировании кистозных поражений принадлежит УЗИ.

По происхождению и патоморфологической природе кисты могут быть классифицированы следующим образом.

1. Врожденные и наследственные кистозные поражения:
- простые солитарные (дисонтогенетические),
- поликистозы (генетически обусловленные),
- мультикистозы (дисонтогенетические),
- муковисцидозы (кистозные фиброзы),
- дермоидные кисты и тератомы.

2. Кистозные расширения протоковых структур:
- аномалии протоковых структур (в т. ч. тубулярные эктазии),
- приобретенные в результате дегенеративных изменений стенки протоков (например, киста холедоха).

3. Приобретенные ретенционные кистозные образования:
- «постдеструктивные» панкреатогенные ложные кисты,
- ретенционные полости на месте абсцессов и гематом,
- каверны (туберкулезные),
- ретенционные кисты, возникшие в результате нарушения оттока или резорбции продуктов секреции, в том числе в результате дегенеративно-дистрофического поражения капсул и протоков желез, персистенции циклически возникающих жидкостных образований, обструкции или облитерации ЧЛС.

4. Кистозные полости опухолевого генеза:
- первично кистозные опухоли (например, цистаденокарциномы),
- полости распада и внутриопухолевые гематомы.

5. Паразитарные кисты.
6. Существующие в норме анатомические образования, являющиеся жидкостными, например, фолликулы в яичниках.

Общие эхографические характеристики кист. Ультразвуковая картина кист независимо от их природы имеет ряд общих черт.

Зхографически все кистозные образования являются жидкостными, имеющими замкнутый контур во всех сечениях, реже - стенку различной толщины, в ряде случаев - отчетливо дифференцируемую капсулу, во всех случаях - полость, заполненную жидким анэхогенным или неоднородным содержимым (рис. 125).

Рис. 125. Неосложенное кистозное образование: мелкие кисты ювенильного типа (указаны стрелками) (а), практически анэхогенный просвет простой одиночной кисты (б), реверберации от передней стенки кисты (указаны стрелками) (в), боковые тени (г), эффект дорсального псевдоусиления (д) (эхографическая схема)

Таким образом, эхографическая картина «идеальной» неосложненной кисты включает в себя следующие элементы (типично для одиночных дисонтогенетических кист печени и почек):

1. Лоцируется округлое анэхогенное, практически бесструктурное образование, как правило, однокамерное, реже может быть многокамерным. Размер простых одиночных кист печени может достигать 15 см, однако кистозные образования наибольшего размера обнаруживаются в поджелудочной железе - объем ложных ее кист может достигать 3 литров (!) - или в яичниках.

2. Как правило, имеет четкий внутренний контур (характер его может быть различным).

3. Выявляется ряд специфических артефактов [Митьков В.В. и др., 1996], указывающих на жидкостное содержимое кистозного образования.

Помимо вышеописанной анэхогенности содержимого кисты на наличие жидкости указывают признаки высокой звукопроводимости:
- эффект усиления дальней стенки - большая яркость этого участка стенки, по сравнению с боковыми отделами;

- эффект дистального псевдоусиления эхосигнала - линейное или конусовидное повышение эхогенности подлежащих тканей по сравнению с тканями, находящимися по соседству на той же глубине;

- эффект боковых теней - появление акустических теней от боковых стенок кисты;
- эффект реверберации - появление повторяющихся искаженных отражений, накладывающихся на изображение полости кисты в области передней стенки.

Следует иметь в виду, что указанные признаки не отражают ни вязкость, ни природу содержимого кисты: анэхогенное содержимое может иметь консистенцию густого желе. Как исключение из правила при малых размерах эхографически анэхогенное образование со всеми перечисленными выше параметрами может оказаться вовсе не жидким, а плотным тканевым образованием, например, хондромой.

Перечисленные признаки - анэхогенность и бесструктурность - могут исчезать при появлении осложнений кисты.

Поступление в полость кисты крови и фибрина приводит к структурированию содержимого, а значит, неоднородности. Кроме того, при развитии осложнений (кровотечение в полость кисты, нагноение, малигнизация) изменяется ее внутренний контур, в просвете появляются новые эхоструктуры (рис. 126, 127, 128).

Рис. 126. Осложнённая киста. Виден «уровень» эхогенной взвеси (кровь, детрит), указан стрелками (эхографическая схема)

Рис. 127. Тромбы, фиксированные к стенке кисты (указаны стрелками) (эхографическая схема)

Рис. 128. Конгломерат альвеококковых кист (указаны стрелками) (эхографическая схема)

При больших размерах кист возможна деформация (выбухание) контура органов, где локализуется киста. Характерно отсутствие кровотока в проекции кисты при ЦДК.

Однако на высоких мощностях ультразвука при ЦДК в кистах с неоднородным содержимым возникает так называемый «стриминг-эффект». Из-за возникновения градиента акустического давления под датчиком возникает достаточно высокоскоростное движение частиц содержимого кисты - до нескольких см/сек., что детектируется и отображается на экране монитора как кровоток!

Ультразвуковая картина кист малого размера, если их диаметр меньше, чем разрешающая способность сканера, имеет ряд особенностей (рис. 125).

У большинства кист диаметром до 0,2 см визуализировать анэхогенное содержимое кисты не удается - эхосигналы от передней и задней стенки при формировании изображения суммируются. Поэтому кисты малого диаметра («ювенильного» типа) визуализируются как точечное гиперэхогенное образование, реверберации на котором образуют артефакт «хвоста кометы» (рис. 125). Изображение такой микрокисты нередко ошибочно интерпретируется как кальцинат или пузырек газа.

Как следствие, ряд морфологически кистозных объектов визуализируются не как жидкостные образования, а как объемные структуры высокой эхогенности или очаговые образования.

По этой же причине при альвеококкозе конгломерат мелких паразитарных кист визуализируется в виде крупного объемного образования высокой эхогенности, не отличимого от опухоли (рис. 128). Отдельные микрокисты, расположенные друг относительно друга на расстоянии, превышающем разрешающую способность сканера, дадут феномен «звездного неба» и будут восприниматься отдельными гиперэхогенными точками (например, при ювенильном поликистозе).

При диффузном расположении и большом количестве таких кист в паренхиме они будут сливаться и давать диффузное повышение эхогенности пораженного участка органа (например, при муль- тикистозе, инфантильном типе поликистоза паренхима почки гиперэхогенна, при тубулярной эктазии - медуллярной губчатой почке - гиперэхогенные пирамидки).

В зависимости от природы кист и их локализации существуют особенности патоморфологической и эхографической картины.

Интерпретация полученной эхографической картины и дальнейшая диагностическая тактика требуют при выявлении кист учета ряда параметров:

1. Локализация и количество кист (один орган, несколько органов, системность поражения).
2. Органная принадлежность (печень, почки, поджелудочная железа).

3. Размер и форма.
4. Характер внутреннего контура, выраженность и толщина стенки или капсулы.

5. Характер содержимого (эхогенность и структура), пристеночные образования (вегетации, дочерние пузырьки, фиксированные тромбы) (рис. 127).