Эхографическая картина доброкачественных опухолей

Злокачественные опухоли состоят из недифференцированной ткани. Характеризуются как клеточным, так и тканевым атипизмом, усугубляющимся по мере снижения дифференцировки опухоли.

Это определяет полиморфность ультразвуковой картины и «пестроту» эхографических находок даже в пределах одной опухоли.

Наиболее полиморфной группой являются злокачественные эпителиальные опухоли - раки и опухоли из специализированных тканей, в том числе опухоли яичников и яичек. Наиболее однотипна эхографическая картина у сарком и лимфом.

При УЗИ определить гистологический тип злокачественной опухоли, как правило, невозможно. УЗИ позволяет выявить только признаки злокачественности и определить показания к биопсии выявленной опухоли.

Для злокачественных опухолей характерны инфильтративный рост и метастазирование, признаки чего могут быть достоверно выявлены при УЗИ (рис. 122).

Рис. 122. Злокачественные опухоли различных локализаций и структуры (эхографическая схема)

Наиболее общими эхографическими характеристиками злокачественности опухолей являются следующие:

1. Тип поражения - объемные образования. Однако ряд опухолей эхографически жидкостные или смешанного типа образования (например, цистаденокарциномы).

2. Неровный, нечеткий, «изъеденный», расплывающийся контур (отражает инфильтративный характер роста злокачественной опухоли). Нередко по периферии опухоли можно визуализировать зону инвазии опухоли в виде гипоэхогенного «гало» неравномерной толщины, что связано с нарушением лимфатического «дренажа» и повышением гидрофильности ткани в этой зоне. Неровность очертаний изображения опухоли усугубляется искажениями, обусловленными неравномерностью скорости звукопроведения в опухолевой ткани.

В ряде случаев зона, прилегающая к контуру опухоли, может иметь повышенную по сравнению с «фоном» эхогенность за счет сдавления ткани растущей опухолью, тогда как зона бластомоген- ной инфильтрации, как правило, гипоэхогенна.

3. Неправильная форма обусловлена преимущественно как инфильтративным характером роста опухоли, так и неравномерной скоростью пролиферации опухолевых клеток.

4. Неравномерная эхогенность. Злокачественные опухоли небольшого размера, особенно высокодифференцированные раки и метастатические узлы, могут иметь высокую эхогенность, что обусловлено быстрым неоангиогенезом - наличием в них патологических новообразованных сосудов.

Например, метастазы в печени имеют только артериальное (но никак не портальное) кровоснабжение. При этом «концентрация» артериальных сосудов в метастазе оказывается богаче, чем в интактной ткани печени. Такая «артериализация» опухолей позволяет использовать допплеровские методы выявления мелких метастатических опухолей печени.

Более высоко дифференцированные опухоли, как правило, оказываются более эхогенными, т.к. обладают большим разнообразием внутриклеточных органелл в высоко дифференцированных опухолях. Внутриклеточные органеллы, естественно, не визуализируются, но приводят к возникновению множества диффузно распределенных слабых эхосигналов (см. выше).

Высокодифференцированные опухоли обладают развитой за счет неоангиогенеза микростромой, также не визуализирующейся, но приводящей к появлению множества отражений.

По мере снижения дифференцированности гидрофильность клеток возрастает, а количество стромальных элементов уменьшается, что проявляется прогрессивным снижением эхогенности.

По мере роста опухоли патологическая сосудистая сеть не успевает за ней, нарастают дегенеративные и аутолитические процессы. В результате формируется множество очагов повышенной гидрофильности, что проявляется в неравномерном понижении эхогенности опухоли.

Центр крупной опухоли гипоэхогенен, периферия - средней эхогенности, что при наличии гипоэхогенного «гало» создает характерную картину (например, симптом «бычьего глаза» или «мишени»).

Аналогичная концентрическая картина (симптом «кокарды») визуализируется при опухолевой инфильтрации стенки полого органа (желудок, кишечник) (рис. 123, 124).

Рис. 123. Опухолевая инфильтрация стенки полого органа: инфильтрированная стенка (а), просвет органа (б) (эхографическая схема)

Рис. 124. Рак сигмовидной кишки: инфильтрированная стенка (а), просвет органа (б) (клиническое наблюдение)

В зоне опухолевой инфильтрации отмечается выраженное локальное утолщение стенки при одновременном сужении просвета органа. Зона инфильтрации гипоэхогенна, а просвет с содержимым – гиперэхогенен.

5. Вследствие высокого звукопоглощения в поверхностных слоях опухоли отмечается мнимое понижение эхогенности удаленных от датчика участках.

Беспорядочно расположенные атипичные стромальные элементы в сочетании с атипичными дегенерированными клетками создают «ватную» структуру опухоли и увеличивают как звукопоглощение, так и рассеивание ультразвука. По этой же причине нередко даже гипоэхогенные опухоли имеют «расплывающийся», нечетко визуализируемый дальний контур или образуют акустическую тень (феномен «черной дыры»).

6. Структура опухоли неоднородная, «пестрая». Полиморфность структуры в больших опухолях обусловлена не только атипией, но и появлением полостей распада, кровоизлияниями, очагами дегенерации ткани.

Любое неоднородное объемное образование должно рассматриваться как злокачественная опухоль. В ряде случаев опухоль является жидкостным, а не солидным объемным образованием или имеет выраженную значительных размеров кистозную полость (например, цистаденокарцинома).

Нередко кистозный компонент настолько превалирует над солидным, что при первичном осмотре делается заключение о наличии не объемного образования, а кисты.

Собственно опухолевая ткань в цистаденокарциноме визуализируется как неравномерной толщины гипоэхогенная «капсула», а наличие внутриполостных эхогенных структур делает цистоаденомы и цистаденокарциномы похожими на паразитарные кисты или панкреатогенные жидкостные образования. «Излюбленная» локализация цистаденокарцином - поджелудочная железа.

7. Признаки метастазирования, т.е. очагового поражения других органов тканей, в первую очередь, лимфоузлов и печени. Любое увеличение или усиление визуализации регионарных лимфоузлов, появление неоднородностей по ходу клетчаточных пространств должно рассматриваться как признак возможного метастазирования. На метастазирование указывает и выявление жидкости в серозных полостях.

Отличие опухолевой метастатической лимфаденопатии от воспалительной заключается в исчезновении типичной структуры лимфоузла, его «гомогенизации». Узел при этом приобретает характерную шаровидную форму.

8. Вторичные изменения в прилегающих к опухоли органах и тканях, обусловленные ее прорастанием или ухудшением крово- и лимфообращения. В ряде случаев (например, при раке почки) удается обнаружить опухолевые тромбы в крупных сосудах.

Дифференцировать злокачественные опухоли приходится с воспалительными инфильтратами, формирующимися абсцессами, очагами репарации и регенерации, паразитами.

Особенно труден дифференциальный диагноз бывает с туберкулезными поражениями. Множественные гранулемы в паренхиматозных органах бывают трудноотличимы от метастазов злокачественных опухолей. При наличии жидкостного компонента опухоль (цистаденокарциному) необходимо дифференцировать с гематомой, кистой и паразитарным поражением (особенно трудно дифференцируемым является альвеококкоз).

Оценить вероятность злокачественности можно по следующей схеме (Шипуло М.Г., 1995): оцениваются эхогенность и структура узлового образования, состояние контуров, изменение эхосигнала за узловым образованием.

1. Структура:
- гомогенная (анэхогенная) - 0 баллов,
- равномерно гетерогенная - 1 балл,
- неравномерно гетерогенная с мелкими включениями низкой или повышенной эхогенности - 2 балла,
- неоднородная структура с крупными включениями, отличающимися по эхогенности от окружающей ткани - 3 балла.

2. Контуры:
- ровные, четкие - 0 баллов,
- тонкие, прерывистые, нечеткие - 1 балл,
- зазубренные, фестончатые, утолщенные, неровные - 2 балла,
- неровные, зазубренные, «агрессивные», ветвящиеся - 3 балла.

3. Изменение эхосигнала за образованием:
- дорсальное псевдоусиление и боковые акустические тени - 0 баллов,
- наличие одного из этих признаков - 1 балл,
- отсутствие изменения эхосигнала - 2 балла,
- акустическая тень - 3 балла.

Если сумма не превышает 3 балла, то образование имеет доброкачественную природу, если превышает 7 баллов - имеет злокачественный характер.

В целом врач УЗД, обнаружив объемное или очаговое образование, должен следовать поговорке «In dubitantibus et ignorantibus suspice cancer», что в переводе означает: «В сомнении и неведении подозревай рак». Окончательная верификация возможна только с помощью биопсии.