Клиническая значимость метода ультразвукового исследования

1. В чем разница между клинической диагностикой и ультразвуковым исследованием?Понятие «ультразвуковая диагностика» (УЗД) не вполне корректно отражает цели, задачи и результаты использования метода ультразвукового сканирования (УЗС) в клинической практике. Правильнее использовать понятие «ультразвуковое исследование» (УЗИ), на что имеется ряд причин.

Между исследованием и диагностикой есть существенная разница. При исследовании (в т. ч. УЗИ) выявляются лишь отдельные параметры исследуемого объекта или органа. Поэтому результатом исследования является описание объекта УЗИ, т.е. протокол, состоящий из описательной и резолютивной частей (последняя обозначается словом «заключение»).

Результатом же диагностики является клинический диагноз, который, в свою очередь, опирается на результаты разных исследований.

Чтобы результат исследования превратился в диагноз, необходим этап интерпретации данных, полученных при различных исследованиях, т.е. клинического осмысления полученной информации, состоящий в сравнении и сопоставлении результатов разных методов исследования.

Смешение понятий УЗИ как метода исследования и клинической диагностики нередко приводит к тому, что в заключение УЗИ выносится не собственно диагностическая информация, полученная при этом исследовании, а субъективное мнение врача о клиническом диагнозе.

Автору приходилось видеть протоколы УЗИ, в которых после описания печени и желчевыводящих путей выносилось заключение «лямблиоз», или при УЗИ щитовидной железы выявлялись «признаки хронического фарингита».

На вопрос, почему было вынесено такое заключение, в первом случае был получен бесхитростный ответ «я ничего не нашла, а боли в правом подреберье есть». Во втором случае основанием к вынесению заключения «фарингит» послужили также не данные УЗИ, а жалобы больного - ощущение першения в горле.

Таким образом, заключение УЗИ должно опираться, прежде всего, на выявляемые эхографические параметры и их динамику, а не на результаты сбора анамнеза или физикального исследования больного.

В принципе, можно выполнить УЗИ любого органа и ткани, если обеспечено адекватное звукопроведение зондирующего и отраженного ультразвукового импульса от датчика к объекту исследования и обратно. Независимо от сканируемого органа, на экране монитора всегда будет получено какое-то изображение. Но что делать с получаемой информацией и как ее интерпретировать?

2. В чем разница между патоморфологическим заключением и результатом УЗИ?

УЗИпо сути своей - прижизненное изучение нормальной и патологической анатомии у конкретного человека.

Заключение патоморфолога, в отличие от заключения врача УЗИ, базируется на большем количестве параметров - как макроскопических (например, цвет органа, его плотность, характер поверхности и т.п.), так и микроскопических (например, результаты цито- и гистологических исследований). В результате возможно установление патологоанатомического диагноза. Для этого интерпретируется вся совокупность имеющейся клинической информации, среди которой данные УЗИ составляют только фрагмент целостной картины.

К сожалению, физические принципы метода УЗИ ограничивают как количество выявляемых и интерпретируемых параметров, так разрешающую способность аппаратуры, не позволяют визуализирооать осе элементы тканей и тем более клетки.

Поэтому мы вынуждены судить об исследуемых органах и тканях по косвенным эхографическим признакам - характеру звукопроведеним, поглощения ультразвука, выявленным артефактам и т.п. В результате разнородные патологические процессы нередко имеют схожие или даже одинаковые эхографические проявления.

Таким образом, результаты УЗИ не позволяют выносить однозначно трактуемые патоморфологические суждения, а значит, результаты УЗИ требуют верификации тем или иным способом (например, гистологической верификации).

3. Информационная избыточность ультразвукового изображения.Не всякий элемент изображения на экране монитора соответствует реально существующему объекту. Количество элементов изображения практически никогда не соответствует количеству анатомических структур или патологических образований, находящихся под датчиком сканера.

В большинстве случаев количество элементов изображения превышает количество макроскопически различимых объектов в плоскости сканирования. Этим определяется информационная избыточность ультразвукового изображения. Причина информационной избыточности метода УЗИ - в сложном характере взаимодействия ультразвука с живыми тканями (см. подробнее ч.1, гл.1).

Подавляющее большинство методов медицинской визуализации - прежде всего конвенциальной рентгенологии и КТ - основано на эффекте поглощения зондирующего излучения при его прохождении через ткани и органы. Отсюда очевидны клинические и анатомические параллели между получаемым изображением и исследуемой анатомической структурой: чем плотнее и массивнее ткань на данном участке органа, тем интенсивнее здесь (и только здесь!) будет поглощение, а значит, существеннее отличия изображения исследуемого объекта на фоне окружающих тканей.

В отличие от рентгеновского метода и КТ при УЗИ изображение формируется на основе полученных датчиком отражений ультразвукового луча от исследуемого объекта.

Отражения и поля рассеивания формируются на поверхностях и границах раздела звукопроводящих сред с различными механическими свойствами (например, стенка органа/жидкое содержимое, капсула органа/жировая клетчатка и т.п.) и поэтому не зависят от объема и массы всего исследуемого органа.

Толща даже самого массивного органа и вовсе может остаться недоступной для ультразвукового луча, если он полностью отразится от поверхности органа, например, при кальцинации капсулы или если на пути ультразвукового луча окажется отражающее или поглощающее его препятствие (например, газ в просвете полого органа).

Отражения могут быть многократными и разнонаправленными. Кроме того, как зондирующий импульс ультразвука, так и отраженный сигнал при прохождении через ткани подвергаются преломлению, поглощению и рассеиванию. Объект исследования может вообще не визуализироваться из-за неадекватного звукопроведения.

В результате отражения и преломления ультразвукового луча возникают различные артефакты, увеличивающие количество элементов отражения.

Известно более 20 артефактов, возникающих при взаимодействии ультразвука и тканей, а также обусловленных конструктивными особенностями датчика и особенностями обработки полученных сигналов.

Например, артефакт реверберации приводит к появлению мнимого изображения перегородок или стенок в полых органах, сосудах и протоках, симулируя их утолщение. Все это служит благодатной почвой для возникновения ложных субъективных суждений и гипердиагностики.

Таким образом, ультразвуковое изображение по своей сути - мнимое, а анализ ультразвуковых изображений чем- то напоминает путешествие в Королевство кривых зеркал, или Зазеркалье.