Конкременты. Пристеночные и внутристеночные гиперэхоструктуры

Конкременты (камни) - скопления патологического материала (продуктов обмена) в просвете полых органов (рис. 93). Эхографическая картина аналогична кальцинату: четко очерченная гиперэхогенная структура с акустической тенью, находящаяся в просвете полого органа (протока).

Последнее обусловливает дополнительные признаки, указывающие на внутрипросветное положение конкремента: он перемещается при перемене положения тела и устойчиво визуализируется внутри просвета органа во всех плоскостях сканирования.

Рис. 93. Конкременты (а) и кальцинаты (б) (эхографическая схема)

Сама по себе гиперэхоструктура визуализируется во всех случаях. Затруднения возникают с выявлением признаков положения предполагаемого конкремента в просвете органа.

Если конкремент полностью выполняет просвет органа (например, желчного пузыря), не визуализируется анэхогенный просвет органа, контур стенки органа сливается с мощным отражением от конкремента, тогда как удаленный контур органа теряется в акустической тени. В результате затруднительно бывает описать выявленную гиперэхоструктуру именно как внутрипросветную структуру, более вероятным представляется описание «склероза» или «кальциноза» желчного пузыря.

С другой стороны, рядом расположенный полый орган с высокоэхогенным содержимым (например, ободочная кишка, прилежащая к желчному пузырю) в силу артефакта толщины луча и продавливания стенки атоничного исследуемого органа визуализируется как внутриполостная гиперэхоструктура. Это приводит к мнимой визуализации несуществующего конкремента, роль которого играет часть просвета рядом расположенного органа.

Пристеночные и внутристеночные гиперэхоструктуры. Накопление опыта УЗИ привело к массовому выявлению патоморфологических процессов и образований, считавшихся ранее казуистикой. К таким процессам и образованиям относятся пристеночные и внутристеночные структуры желчного пузыря - так называемые полипы желчного пузыря, очаги холестероза желчного пузыря и раки желчного пузыря.

При этом эхографическая картина таких образований в значительной степенью обладает «мнимостью», избыточностью, т.е. не отображает ни размер, ни реальную природу этих образований (рис. 94).

Рис. 94. Нарушение обмена с отложением материала в просвете и стенке желчного пузыря: очаг холестероза (а), пристеночный «полип» (б), конкремент (в) (эхографическая схема)

Холестероз желчного пузыря имеет гистологический аналог на слизистой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в виде т. н. ксантом. Локальное отложение холестерина происходит в собственной пластинке слизистой и имеет весьма небольшую толщину в 10-30 мкм.

При ультразвуковой визуализации на кристаллах холестерина происходят выраженные реверберации (по типу «хвоста кометы»), накладывающиеся на изображение в целом интактной стенки, что приводит к мнимому, т.е. визуальному ее утолщению до 4,0-6,0 мм. При изменении направления сканирования таких участков направление распространения ревербераций также меняется.

Полипы желчного пузыря, т.е. фиксированные по внутреннему контуру стенки округлой эхоструктуры, средней и высокой эхогенности без акустической тени, представлены образованиями двух типов:

- фиксированные к устьям слизеобразующих желез на поверхности слизистой оболочки скопления вязкой слизи. Образование таких «полипов» становится возможным при гипокинезии желчного пузыря, когда снижение сократительной функции приводит к

а) повышению концентрации желчи в результате резорбции воды и электролитов слизистой желчного пузыря,

б) затруднению экскреции слизи из желез слизистой желчного пузыря в отсутствие регулярных его сокращений.

В результате вокруг устья железы формируется округлое скопление, капля вязкого, богатого муцином слизистого секрета округлой формы. Такие полипы можно образно охарактеризовать как «насморк желчного пузыря».

Поэтому такие слизистые «полипы» при значительном количестве имеют практически стандартный размер, не превышающий 5,0 мм, что задается величиной сил поверхностного натяжения капли слизи. При превышении размеров капля слизи теряет стабильность отрывается от слизистой, подвергаясь диспегированию в желчи, участвуя в образовании т. н. желчного сладжа.

Наличие слизистых псевдополипов доказывается как результатами исследования желчных пузырей после холецистэктомий при таком «полипозе» желчного пузыря, так и эластографическими показателями этих образований, выявленных неинвазивным путем.

- Истинные полипы, т.е. стромально-эпителиальные образования слизистой. Аналогичны железистым и гиперпластическим полипам двенадцатиперстной кишки или антрального отдела желудка.

Имеют не только значительный размер (более 8,0 мм), но и выраженную строму, дающую при ЦДК достаточно интенсивный допплеровский сигнал. При эластографии имеют высокую упругость, сопоставимую или равную упругости стенки желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки.