Отек. Тромбоз. Кровоизлияние, гематома

Отек - патологический процесс повышения гидрофильности, накопления жидкости в межклеточной «матрице ткани» и реже - в клетках паренхимы.

Отек можно рассматривать как «водяную дистрофию» органа, имеющую смешанный характер, как паренхиматозный, так и стромальный. Является результатом или элементом разнообразных патологических процессов (воспалительный отек, отек в результате транссудации, онкотический отек, лимфогенный отек и т.п.) (рис. 97) см. в п. пуб.

Проявляется как диффузное, диффузно-очаговое или очаговое поражение. Еn mass отек ткани проявляется увеличением объема ткани (утолщением стенки, паренхимы), диффузным или неравномерным понижением ее эхогенности (рис. 97, 98). В то же время эхографическая картина зависит от анатомических особенностей исследуемого органа, структуры его стромы и причины отека: дискуляторных причин, воспаления, лимфостаза.

Рис. 98. Отёк паренхимы почки (а) со сдавлением ее синуса (6) утолщенной паренхимой (клиническое наблюдение)

1. Отек проявляется увеличением объема органа.
2. В паренхиматозных органах с неразвитой стромой отек проявляется диффузным понижением эхогенности.

3. В паренхиматозных органах с выраженными стромальными элементами и особенно наличием альвеолярных структур или протоков понижение эхогенности сопровождается усилением неоднородности ткани органа за счет «контрастного» усиления визуализации стромальных элементов.

4. В полых органах с многослойной стенкой, благодаря отеку ее соединительнотканных компонентов (чаще всего - подслизистого слоя), появляется или усиливается ее характерная «слоистость». При этом отмечается значительное утолщение стенки (рис. 99, 100).

Рис. 99. Дисциркуляторный отек стенки полого органа: сдавленный просвет (а), равномерно утолщенная стенка (б), экстраорганное скопление транссудата (в) (эхографическая схема)

Рис. 100. Воспалительный отек стенки полого органа: дилатированный просвет (а), неравномерно утолщенная структурированная стенка (б), экстраорганное скопление экссудата (в), очаг воспалительной инфильтрации (г), очаг деструкции стенки (д) (эхографическая схема)

При дисциркуляторном отёке утолщение носит равномерный концентрический характер, просвет сдавлен (рис. 86, 99). При воспалительном отёке утолщение и слоистость стенки неравномерны, внутреннии контур нередко неровный, визуализуруются очаговые внутристеночные изменения (рис. 99, 110, 111, 112).

5. Благодаря понижению эхогенности паренхимы может визуализироваться мнимо утолщенная капсула органа.
6. Для дисциркуляторного отёка характерна динамика (фазовость проявлений) отёка.

Тромбоз - прижизненное свертывание крови в просвете сердца и сосудов, приводящее к обтурации их просвета и нарушению кровообращения. Эмболия - перенос током крови плотных или газообразных частиц с обтурацией ими просвета сосуда и нарушением кровообращения.

Эхографическая картина включает в себя:
1. Признаки ишемии ткани или инфаркта органа в бассейне редуцированного артериального кровотока (см. описание ишемии) или венозного полнокровия и отека при обструкции вен.

2. Патологические изменения в пораженном сосуде, а именно:
1) изменение сечения просвета сосуда дистальнее и проксимальнее локализации тромба или эмбола (при достаточной эластичности стенки сосуда);

2) визуализация в просвете сосуда тромба или эмбола в виде аморфных эхогенных масс, часто фиксированных по внутреннему контуру стенки. При этом эхографическая картина подвержена быстрым изменениям и меняется в зависимости от динамики преобладания процессов тромбообразования или тромболизиса;

3) при длительно существующей обструкции сосуда - признаки образования коллатералей (рис. 101).

Рис. 101. Тромбоз воротной вены: тромб в просвете воротной вены (а), порто-портальные коллатерали (б) (клиническое наблюдение)

Полная обтурация тромбом сосуда небольшого диаметра приводит к существенному ухудшению визуализации сосуда. Тромботические массы, будучи достаточно эхогенной средой, практически не отличаются по эхогенности от окружающих тканей, из- за чего просвет сосуда невозможно дифференцировать среди других структур. В результате сосуд в зоне тромбоза как бы «теряется» среди окружающих тканей и не визуализируется. Последнее очень характерно для тромбированных периферических вен.

Кровоизлияние, гематома. Кровь, в отличие от других биологических жидкостей, содержит значительный клеточный компонент, благодаря чему не является анэхогенной средой. При попадании крови в просвет полого органа, содержащего анэхогенную жидкость (например, мочу в мочевом пузыре), это особенно заметно.

Кровь визуализируется в виде образующей «уровень» мелкозернистой среды низкой эхогенности, напоминающей мелкодисперсную взвесь. этот «уровень» перемещается и флюктуирует в просвете органа при перемене положения тела.

Скопление жидкой крови в тканевом массиве выглядит как гипоэхогенное образование. Однако выпавший фибрин на фоне жидкой крови визуализируется как аморфные средней или высокой эхогенности массы (рис. 102, 103, 89).

Рис. 102. Гематомы различных локализаций (а), зона имбибиции кровью (б), излившаяся кровь в серозной полости (в) (эхографическая схема)

Характерной эхографической особенностью гематом является динамика ультразвуковой картины, обусловленная процессами коагуляции излившейся крови, тромболизиса и организации гематомы.

С другой стороны, излившаяся кровь создает значительные помехи звукопроведению, из-за чего возможна утрата визуализации анатомических структур в зоне поражения.

В зависимости от механизма кровоизлияния, возможны два варианта эхографической картины:

1) Имбибиция ткани кровью (диффузное пропитывание). Макроскопически зона имбибиции не имеет четких границ. При этом в зоне имбибиции объем ткани увеличен, она расслоена.

Таким образом, эхографически зона имбибиции тканевого массива кровью имеет следующую эхографическую картину:
- тип изменений - очаговое образование;
- визуализация образования нечеткая, в ряде случаев затруднена из-за высокого звукопоглощения в зоне имбибиции;

- в зоне имбибиции объем ткани увеличен, возможно выбухание контура органа, оттеснение прилегающих органов и сосудов;
- контур очага нечеткий, неровный;
- структура очага неоднородная;
- эхогенность неравномерная, как правило, повышенная, подвержена фазовым изменениям в динамике;

- звукопроведение обычно снижено вплоть до акустической тени;
- дополнительные признаки - анамнестические или другие указания на травму, коагулопатии и т. п.

2) Собственно гематома - т. е. отграниченное скопление крови, зачастую с образованием полости. Также подвержено динамическим изменениям. В результате одна и та же гематома в разное время может быть представлена 3-мя типами образований:

1) в момент излития крови - очаговое образование. Форма и локализация определяются имеющимися стромальными структурами, окружающими органами и другими образованиями, ограничивающими разлитие крови за пределы источника кровотечения (например: капсула органа, фасциально-клетчаточные пространства, серозный покров брыжейки и т.п.). Как следствие, форма данного образования «неправильная».

Контур неровный, нечеткий, структура неоднородная, эхогенность неравномерная - жидкая фаза гипоэхогенна, выпавший фибрин - в виде аморфных эхогенных масс;

2) на этапе образования сгустка гематома представлена очагом неправильной формы с нечетким неровным контуром, гетерогенной «пестрой» структуры с неравномерной, в целом - средней или высокой эхогенностью (рис. 89, 102).

Картина гематомы (например, урогематомы) в этот момент бывает неотличима от злокачественной опухоли (например, распадающейся бластомы почки с явлениями макрогематурии).

Вышеописанная картина сохраняется в течение ближайшего времени после образования гематомы. Затем неоднородность и «пестрота» структуры гематомы нарастает, что отражает процессы тромболизиса.

Дифференциальная диагностика требует привлечения других методов визуализации (например, допплерографии - в гематоме не детектируется кровоток) и уточнения обстоятельств заболевания (травма?). Но следует помнить и о возможности кровоизлияния в массив распадающейся опухоли.

При наличии подобных очагов в паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства целесообразно попытаться выявить скопления жидкости в других местах.

Скопление жидкости в брюшной полости визуализируется в виде практически анэхогенных «линз» и полосок в типичных местах:
- эхонегативная полоска различной толщины между висцеральной поверхностью печени и передне-медиальной поверхностью правой почки;
- эхонегативная серповидная «кайма» между диафрагмальной поверхностью печени и куполом диафрагмы;
- эхонегативные «прослойки» в малом тазу;

- при малом количестве жидкости, когда она диффузно распределена по брюшной полости, например, при пропотевании крови из забрюшинных гематом, отмечается как бы улучшение визуализации всех органов: контуры становятся «подчеркнутыми», контрастными, особенно дорсальные контуры полых органов. Причина этого - в улучшении звукопроведения: кровь играет роль согласующей среды (наподобие геля), уменьшающей потери ультразвука на границах серозных оболочек, формируется так называемая «мокрая» ультразвуковая картина.

При кровотечении в полость жидкостного образования (кисты), помимо уровня эхогенной взвеси, образованной коагулированной или лизированной кровью, формируются пристеночные тромбы в виде фиксированных по внутреннему контуру жидкостного образования округлых средней эхогенности структур без акустической тени. Зона фиксации такого тромба указывает на локализацию источника кровотечения. Описанные пристеночные тромбы нередко принимаются за зоны роста опухоли или проявления опухолевой природы кистозного образования и описываются как «вегетации»;

3) этап лизиса гематомы - содержимое полости представлено не только фибрином и детритом, но и экссудатом, жидкими продуктами лизиса (рис. 103).

Рис. 103. Лизируемая гематома печени: детрит, фибрин (а), жидкое содержимое полости гематомы (б) (клиническое наблюдение)

В гематоме нарастает избыточное давление, из-за чего она приобретает все более округлую форму. На данном этапе гематома визуализируется как жидкостное образование или образование смешанной структуры.

В целом образование гипоэхогенно, но в просвете визуализируются аморфные гетерогенные массы (детрит, фибрин), может визуализироваться «уровень».

дальнейшем картина будет определяться динамикой процесса:
- в результате нагноения гематомы формируется абсцесс (отграниченное жидкостное образование). Эхографически - жидкостное образование;

- происходит постепенный лизис гематомы (картина аналогична образованию воспалительного инфильтрата). Эхографически - очаговое образование с нечетким контуром, гетерогенное, гипоэхогенное;

- формируется ретенционная полость - жидкостное образование, эхографически идентичное кисте (см. ниже);
- организация гематомы с образованием рубца. Рубец визуализируется в виде эхоструктуры, реже - объемного образования небольшого размера, неправильной формы, с неровным контуром, высокой эхогенности.

Жидкостными образованиями, эхографически неотличимыми от гематом в фазе лизиса или нагноения, являются послеоперационные серомы (скопления экссудата) и биломы (скопления желчи), что нередко усугубляется общностью их генеза.

В этом случае диагностическая гипотеза должна учитывать и анамнестические, и клинические, и лабораторные данные. Важным дифференциально-диагностическим признаком в данном случае будет эхографическая динамика.