Нарушение кровообращения и лимфообращения

Ультрасонография в сочетании с допплеровскими методами является высокоэффективным методом исследования сосудистого русла, особенно крупных артериальных и венозных сосудов. Однако микроциркуляторное звено, определяющее условия перфузии ткани, остается недоступным для ультразвуковой визуализации.

Тем не менее, нарушения перфузии тканей, состояние микроциркуляторного русла могут быть оценены по косвенным признакам - по характеру изменения основных эхографических параметров (см. часть II, глава 4 «Факторы, определяющие эхогенность, структуру и звукопроводимость тканей»).

1. Ишемия - малокровие в результате недостаточного притока крови к тканям. Не причины: ангиоспазм, обтурация просвета сосуда тромбом или сдавление сосуда извне (странгуляция). При остро возникающей ишемии развивается дистрофия, а затем некроз, при медленно развивающейся длительной ишемии - атрофия паренхимы и склеротические процессы в строме.

Благодаря уменьшению притока крови к ткани уменьшается ее гидрофильность, запустевают сосуды микроциркуляторного русла, что приводит к «сближению» их стенок. В результате в сканируемом объеме ткани происходит как бы «увеличение концентрации» стромальных элементов, что увеличивает количество отраженных эхосигналов.

Эхографическим проявлением этого процесса будет увеличение эхогенности ишемизированной ткани.

Степень повышения эхогенности будет больше в богато кровоснабжаемых тканях, например, в паренхиме почек. И, наоборот, в тканях с бедным кровоснабжением или обилием межклеточного вещества (например, в стенке полых органов) повышение эхогенности при ишемии выражено слабо.

Как правило, ишемия захватывает не весь орган, а какую- либо его зону, приуроченную к определенному бассейну кровоснабжения. Поэтому очаг ишемии бывает заметен на фоне интактной ткани.

Характерна быстрая динамика эхографической картины в зоне ишемии: при ее углублении формируется очаг некроза (инфаркт) (рис. 95), при купировании изменения носят преходящий характер.

Рис. 95. Инфаркт паренхиматозного органа (указан стрелками) (эхографическая схема)

Таким образом, эхографическая картина ишемии такова:
1) Тип поражения - очаговый.
2) Условия визуализации - очаг не всегда дифференцируется на фоне окружающей ткани, характерна быстрая эхографическая динамика.

3) Размер и форма очага зависят от уровня ишемии.
4) Контур очага нечеткий.
5) Структура органа несколько неоднородна.
6) Эхогенность умеренно повышена.

2. Полнокровие. Бывает артериальным и венозным. Проявляется повышением количества жидкости (крови) в данном объеме ткани.

В клинической практике достоверно выявить артериальное полнокровие практически невозможно (возможно оценить по косвенным параметрам при использовании допплеровских методик).

Клиническое значение имеет венозное полнокровие, наиболее достоверно выявляемое в паренхиматозных органах. Венозное полнокровие развивается либо при обструкции вен (например, тромбоз, эмболия), либо при дисциркуляторных расстройствах (сердечная недостаточность).

При венозном полнокровии увеличивается гидрофильность ткани за счет отека, как закономерного результата венозного полнокровия (см. описание эхографической картины отека, п. 3 настоящей главы). Вследствие этого снижается эхогенность ткани или всей паренхимы органа или слоя стенки, однако одновременно увеличивается неоднородность структуры за счет усиления визуализации элементов микростромы «по контрасту» на фоне гипоэхогенной паренхимы (рис. 96, 97).

Рис. 96. Гиперваскулярное «гало» - гипоэхогенный ободок (а), контур обозначен стрелками, вокруг узла щитовидной железы (б) (клиническое наблюдение)

Рис. 97. Воспалительная инфильтрация большого сальника (гипоэхогенный массив, указан стрелками) (клиническое наблюдение)

Таким образом, при полнокровии:
1) Тип изменений - диффузный или диффузно-очаговый, в зависимости от уровня поражения венозного коллектора.
2) Визуализация органа - удовлетворительная.

3) Размер органа увеличен, форма сохранена, край закруглен.
4) Контур органа четкий. Изменения структуры и эхогенности органа обусловлены отеком стромы и паренхимы.
5) Структура органа - зернистая или неоднородная за счет избыточно визуализируемой микростромы.

6) Эхогенность неравномерная, в целом – сниженная. В органах, имеющих выраженную анатомическую зональность, характерно появление дополнительных эхографических структур. Например, при отеке стенки полого органа становятся различимы ее отдельные слои за счет неравномерного накопления в них жидкости.

7) Сосудистый рисунок и состояние трубчатых структур. Происходит обогащение сосудистого рисунка за счет дилатации вен: мелкие вены становятся видны на значительном протяжении.

При длительно существующем венозном полнокровии (например, при сердечной недостаточности) происходит дилатация крупных венозных стволов и их ампулообразное расширение в зонах слияния. Последнее обусловлено большей ригидностью устьев вен по сравнению со стенкой ствола вены.

8) Дополнительные признаки: проявления отека, наличия жидкости в серозных полостях и т.п., увеличение органа в объеме.

Особым патологическим процессом является патологическое перераспределение (шунтирование) крови, при котором в пределах одного органа выявляются как признаки регионарной ишемии, так и признаки артериального полнокровия. Частным случаем такого нарушения кровообращения является юкстамедуллярный шунт в почках — ишемия коркового вещества и венозная гиперемия мозгового.

Он развивается, в частности, при падении давления в аорте (например, при шоке): кровь возвращается обратно по клубочкам, расположенным дистально на границе коркового и мозгового вещества, не участвующим в фильтрации мочи.

Эхографически это будет проявляться повышением эхогенности коркового вещества (за счет ишемии) при одновременном понижении эхогенности пирамид (за счет полнокровия), что приводит к визуальной картине «выделяющихся пирамид».