Выбор методов анестезиологического обеспечения, по данным литературы

Согласно требованиям современной концепции общей анестезии (ОА), любой вариант ее должен обеспечивать адекватность защиты, что достигается методом компонентности анестезии. Под адекватностью анестезиологической защиты понимают соответствие ее уровня не только характеру, выраженности и длительности операционной травмы, но и возрастным особенностям пациента, характеру сопутствующей патологии, тяжести исходного состояния и нейровегетативному статусу. Для достижения адекватности общей анестезии необходимо реализовать следующие возможные эффекты:

- торможение психического восприятия, достигаемое путем выключения сознания (гипноз, глубокая седация);
- блокада болевой (афферентной) импульсации (аналгезия);
- торможение нейровегетативных реакций (гипоре флексия);
- выключение двигательной активности (миорелаксация или миоплегия);
- поддержание адекватного газообмена и кровообращения [Зильбер, 1984; Лекманов, Салтанов, 1999].

При выборе методов анестезиологического обеспечения длительных и травматичных операций, в частности, хирургического лечения сколиоза, наибольшее распространение получили:
- общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с препаратами нейролептаналгезии (НЛА) и искусственной вентиляцией легких;
- тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких;
- тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ в сочетании с управляемой гипотонией (специфическим компонентом общей анестезии).

При решении вопроса о выборе метода анестезиологического обеспечения главными являются такие факторы, как характер, объем операции и кровопотери, травматичность и продолжительность вмешательства [Лихванцев и др., 1997; Осипова, 1999].

В последние годы, в связи с внедрением новых хирургических технологий (одномоментные операции на нескольких органах), не уменьшается интерес к разработке новых вариантов тотальной внутривенной анестезии (ТВА). Технологии ТВА позволяют:

- обеспечивать эффекты адекватной анестезии;
- исключить продукцию флюоридных ионов, что неизбежно в случае применения некоторых ингаляционных анестетиков;
- создать оптимальные условия для оперирующего хирурга, исключив эффекты перерастяжения наполненных газом пространств тела больного;
- уменьшить частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты;
- значительно уменьшить риск злокачественной гипертермии;
- избежать токсического эффекта ингаляционных анестетиков на медицинский персонал [Бунятян и др., 1999].

Как указывалось выше, хирургическое вмешательство при сколиозе сопряжено с массивной кровопотерей. Поискам путей снижения интраоперационной кровопотери посвящено значительное количество публикаций. В существующих рекомендациях по снижению объема интраоперационной кровопотери особое внимание уделяется профилактике гипертензии в системе нижней полой вены, использованию управляемой артериальной гипотонии, реализации изоволемической гемодилюции и использованию реинфузии крови.

Для профилактики повышения давления в нижней полой вене предложены различные укладки и улучшенные положения больного на операционном столе, специальные рамочные устройства и другие конструкции, использование которых помогает заметно уменьшить венозное кровотечение [Омигова, 1974; Dubos, Mercier, 1994; Fievez et al., 1995].

К методам, позволяющим значительно сократить объем кровопотери, относится управляемая артериальная гипотония (УГ). Согласно имеющейся информации, способ УГ позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери на 35-50 %. Однако нет единого мнения об использовании данной методики при операциях на позвоночнике.

Одни авторы находят этот метод эффективным [Фшценко, 1982; Маерова, 1978; Neill, 1974], другие считают его бесполезным при попытке уменьшить венозное кровотечение [Mandel et al., 1981; MalcolmSmith, McMaster, 1983]. Риск применения У Г связан главным образом со снижением перфузии жизненно важных органов. При вероятности нарушения венозного возврата к сердцу использование УГ является опасным для жизни больного и требует своевременной компенсации кровопотери во избежание тяжелых гемодинамических нарушений.

Выделены определенные противопоказания к применению УГ, которые, по нашему мнению, заслуживают внимания в связи с исходными кардиопульмональными нарушениями у больных сколиозом. К ним относятся:
- любые состояния, сопровождающиеся хронической гипоксемией;
- острые нарушения функции печени, почек; сердечно-сосудистая недостаточность и хронические заболевания центральной нервной системы [Neill et al., 1974].

Заслуживают серьезного внимания сообщения ряда исследователей о том, что УГ вызывает значительное повышение внутрилегочного шунтирования с развитием неэффективного газообмена [Bernard et al., 1995]. Существует мнение, что при хирургических вмешательствах на позвоночнике, сопровождающихся значительным травмированием скелетных мышц и костных структур, использование методики УГ связано с риском для функции почек [Dastych et al., 1990].

При использовании метода УГ высока опасность возникновения послеоперационных неврологических осложнений. Так, например, может развиться ишемия спинного мозга, особенно у больных с грубыми, ригидными деформациями позвоночника, с исходно вероятным неполноценным спинальным кровотоком. Анатомическими предпосылками к этому могут быть особенности спинального кровообращения. Наиболее скудно васкуляризирован грудной отдел спинного мозга, поскольку он снабжается кровью от 1-3 корешковых артерий и находится в крайне неблагоприятных условиях в деформированном позвоночном канале [Цивьян, Лившиц, 1988].

Таким образом, возможные выгоды индуцируемой артериальной гипотонии должны быть строго определены в сравнении с потенциальным риском развития ятрогенных тяжелых осложнений.

К числу кровосберегающих методик относится и изоволемическая гемодилюция (ИВГД), использование которой сопряжено с эффектом снижения вязкости крови. При этом достигается идеальный баланс между текучестью крови и кислородтранспортной ее функцией. Было показано, что применение ИВГД уменьшает объем интраоперационной кровопотери; снижает риск инфекционных осложнений, связанных с переливанием донорской крови, риск пост- транс фузионных реакций; уменьшает потребность в использовании донорской крови на 7590 % [Olsfanger et al., 1993].

Методика ИВГД применялась в детской хирургии, в частности, при ортопедических операциях [Лубнин, Тома, 1994; Lisander et al., 1996]. При этом авторы выделили три фактора риска, способных нарушить нормальную реакцию организма на применение данной методики: 1 — развитие относительной гиповолемии; 2 — кардиодепрессивный эффект фармакологических препаратов (в частности, высоких доз фентанила); 3 — заболевания сердца.

Ускорение кровотока по малому кругу кровообращения при ИВГД может приводить к функциональному шунтированию и нарушению оксигенации крови, особенно у больных с анатомо-функциональными изменениями дыхательной системы. Были установлены критерии отбора больных для проведения ИВГД. Анемия, повреждение миокарда, обструктивные и рестриктивные заболевания легких, нарушение функции почек и коагулопатия являются абсолютными противопоказаниями к использованию данной методики [Кузнецов и др., 1990].

В настоящее время в ортопедической практике стала применяться современная технология реинфузии крови с помощью аппаратуры «Cell Saver», о чем свидетельствуют многочисленные публикации.

Применение реинфузии крови является наиболее физиологичным способом для больного, при этом достигаются следующие преимущества: переливание свежей аутокрови, минимальное отрицательное воздействие на гемостаз и кислородгранспортную функцию крови, уменьшение использования донорской крови, максимальная защита иммунного статуса больного [Жукова и др., 1999; Горобец и др., 1999; Albert et al., 1993; Murray et al., 1997].

Таким образом, операционный стресс и сама анестезия являются теми экстремальными факторами, которые могут определять ряд патофизиологических системных реакций организма. Успехи современной анестезиологии, появление анестетиков нового поколения, разработка и внедрение технических средств мониторинга и поддержания жизненно важных функций создали предпосылки для поиска новых и совершенствования уже существующих методов анестезиологического обеспечения вертебрологических операций высокой степени риска.