Гениопластика в ортогнатической хирургии

Отсутствие окружающих анатомических структур дает хирургу зна­чительную свободу в изменении морфологии подбородка и перемещении его во всех трех плоскостях пространства (рис. 22-15). Под­бородок может быть перемещен почти в любом направлении, одна­ко эстетические результаты, несомненно, выше, если при переме­щении увеличивается, а не уменьшается опора на мягкие ткани (рис. 22-16).

Рис. 22-14 (продолжение). P - цефалометрическое наложение, иллюст­рирующее изменения, полученные в результате лечения.

Рис. 22-15. Подбородок может быть рассечен кпереди от подбородочного отверстия и смещен в трех плоскостях пространства. Лингвальная поверх­ность остается присоединенной к мышцам, что обеспечивает кровоснабже­ние. Перемещение подбородка вперед, вверх или в стороны обычно обеспе­чивает удовлетворительный эстетический результат. Его перемещение назад или вниз может привести к неэстетичному «квадратному» внешнему виду.

Рис. 22-16. А и В — пациент 47 лет до ортодонтического лечения. Его основной жалобой было нарушение эс­тетики лица, что он связывал со скученностью и протрузией верхних резцов. План лечения состоял в выравнива­нии резцов без их ретракции и гениопластике для выдвижения подбородка. C и D — после окончания лечения, 49 лет. E — цефалометрическое наложение. Этот пациент хотел улучшить эстетику зубов и лица, для чего были проведены ортодонтическое выравнивание зубов и остеотомия нижней челюсти по нижней границе для выдви­жения подбородка вперед. Обратите внимание на улучшение контура шеи и уменьшение морщин на лице благо­даря гениопластике.

Рис. 22-17. Попытка ортодонтического лечения без удаления этого 14-летнего мальчика с аномалией класса II, выраженной сагиттальной ще­лью и скученностью нижних резцов (А) привела к неэстетичному выступа-нию нижних резцов и нижней губы (В). Положение резцов с такой степе­нью протрузии нестабильно и неэстетично. Традиционным ортодонтическим подходом в этом случае было бы удаление четырех первых премоляров, ретракция выступающих нижних резцов и ретракция верхних резцов для коррекции сагиттальной щели, что обеспечило бы хорошую стабильную окклюзию за счет нарушения эстетики. Альтернативой этому методу явля­ется нормализация соотношения нижних резцов и подбородка за счет хи­рургического выдвижения подбородка вперед, что значительно улучшит эс­тетику (С) и устранит давление нижней губы на нижние резцы, что увели­чит их стабильность. D — цефалометрическое наложение демонстрирует из­менения от начального положения (черные линии) до коррекции окклюзии с неприемлемой протрузией нижних резцов (красный пунктир) и окончания лечения с гениопластикой (красные линии).

Техника гениопластики.Подбородок может быть увеличен либо посредством остеотомии для перемещения симфиза, либо по­средством добавления имплантационного материала. Возможен перенос костной ткани из другой области, но такой способ исполь­зуется редко, поскольку отсутствие сосудистых ножек приводит к потере жизнеспособности и значительной резорбции.

У большинства пациентов для пластики подбородка обычно применяют остеотомию на свободном клиновидном участке сим­физа, причем нижняя граница остается на подбородочно-язычной ножке. Данный сегмент может быть выдвинут вперед с целью уве­личения подбородочного контура, сдвинут в сторону для коррек­ции асимметрии или смещен вниз для увеличения высоты нижней части лица. При вертикальном расщеплении сегмента дистальные фрагменты могут быть разведены в стороны. Для сужения в пере­днем отделе удаляют участок кости. Если требуется сократить рас­стояние от режущего края резцов до нижней части симфиза, над подбородком может быть удален сегмент кости, как показано на рисунках 22-15 и 22-9.

Одно время для увеличения размеров подбородка широко при­менялись силиконовые вставки, которые теперь используются ре­же из-за проблемы костной резорбции под силиконом и миграции в симфиз. На замену силикона приходит пористый блок из гидро-ксилапатита, хотя его все же сложно адаптировать и в процессе опе­ративного вмешательства он также не застрахован от проблем ре­зорбции и миграции.

При уменьшении выступающего симфиза можно добиться ме­нее удовлетворительных результатов. Откидывание лоскута с сим­физа и срезание кости приводит к нежелательному квадратному или грубоватому внешнему виду подбородка. Перемещение лоску­та на ножке кзади дает лучший результат, который все же менее предсказуем и эстетичен, чем трансплантация. По возможности лучше уменьшать выступание подбородка посредством ротации те­ла нижней челюсти вниз, что часто можно осуществить при помо­щи остеотомии ветви нижней челюсти в ходе коррекции других проблем (см. рис. 22-10).

Гениопластика как вспомогательный элемент ортодон­тического лечения без удаления зубов.Выступание нижних резцов относительно подбородка обычно корректировалось за счет ретракции резцов, и правильное соотношение резцов и подбородка всегда считалось важным аспектом ортодонтического планирова­ния (соотношение Holdaway, см. главу 6). Однако при ретракции нижних резцов также требуется провести ретракцию верхних рез­цов. У некоторых пациентов это приводит к неэстетичному упло­щению губ, что зрительно увеличивает размеры носа.

У таких пациентов альтернативой удалению премоляров и рет­ракции выступающих нижних резцов является остеотомия по ниж­ней границе нижней челюсти для перемещения подбородка вперед (см. рис. 22-17). Теоретически, выдвижение подбородка вперед снижает давление губ на нижние резцы, что делает их переднее по­ложение более стабильным. Однако, хотя ряд клинических приме­ров подтверждают правомочность такого лечения, это еще не было подтверждено научно.

РИС. 22-18. А и В — этой пациентке с аномалий окклюзии класса II было проведено орто­донтическое лечение с ретракцией верхних резцов и ринопластика для уменьшения высту-пания носа и устранения горбинки. Ретракция верхних резцов зрительно увеличивает выступание носа, поэтому ринопластика для улучшения эстетики лица в этих случаях требует­ся довольно часто. C и D — этому пациенту с аномалий окклюзии класса III и смещением подбородка влево, а также смещением носа влево была проведена ортогнатическая хирургия в сочетании с ринопластикой. При асимметрии подбородка и носа, особенно при их смеще­нии в одну сторону, коррекция положения подбородка сделает асимметрию носа более за­метной. Это очень важно объяснить пациенту и рекомендовать ему проведение ринопласти­ки.