Коррекция в сагиттальной плоскости
Для коррекции челюстного несоответствия как верхнюю, так и нижнюю челюсть можно перемещать вперед или назад (рис. 22-5). Нижнюю челюсть можно перемещать кпереди или кзади в сагиттальной плоскости без особых проблем. Сильное выдвижение вперед не очень стабильно из-за проблем, связанных с нервно-мышечной адаптацией и растяжением мягких тканей. При перемещении верхней челюсти вперед для ее стабилизации в новом положении в задней части используются костные трансплантаты. Перемещение всей верхней челюсти кзади обеспечить непросто, поскольку этому перемещению препятствуют другие костные структуры, удерживающие верхнюю челюсть. Однако, как показано на рисунке 22-5, эта проблема решается посредством разделения верхней челюсти на сегменты таким образом, чтобы ретракции подвергалась лишь ее передняя часть.
Рис. 22-5. Верхнюю и нижнюю челюсти можно перемещать кпереди и кзади, как показано красными стрелками на данных схематических рисунках. Перемещение нижней челюсти вперед больше, чем на 10—12 мм, создает значительное натяжение мягких тканей и является нестабильным. Перемещение всей верхней челюсти назад, хотя и возможно, но трудноосуществимо и обычно не обязательно. Вместо этого обычно назад перемещают только передний сегмент верхней челюсти при помощи сегментарной остеотомии с предварительным удалением премоляров. Хотя верхняя челюсть может быть выдвинута вперед больше, чем назад, при больших перемещениях увеличивается вероятность рецидива или нарушения речи из-за изменений в носоглотке.
Оперативное вмешательство на верхней челюсти.Для репозиции верхней челюсти в настоящее время практически во всех случаях используется остеотомия по LeFort I (см. рис. 22-2). При выдвижении верхней челюсти обычно требуется фиксация трансплантата в ретромолярной области или в области ступеньки у латеральной стенки. В качестве трансплантатов можно использовать различные материалы, включая аутогенную и замороженную кость, а также аллопластические материалы. Ретракция переднего сегмента верхней челюсти осуществляется посредством удаления премоляра, сегментации и перемещения переднего сегмента в полученное пространство (см. рис. 22-5). Хотя технически возможно сместить всю верхнюю челюсть назад, в этом обычно нет необходимости.
Смещение нижней челюсти вперед.В настоящее время двусторонняя сагиттальная расщепленная остеотомия (bilateral sagittal split osteotomy, BSSO) ветви нижней челюсти (см. рис. 22-1), осуществляемая посредством внутриротового доступа, является предпочтительной процедурой для большинства пациентов, нуждающихся в выдвижении нижней челюсти вперед. Такая остеотомия обеспечивает широкую поверхность медуллярной кости для быстрого заживления. Наложение двух сегментов обеспечивает простую фиксацию посредством внутрикостного связывания или костных швов, и в этом случае проблемы послеоперационной нестабильности возникают редко. Ранняя мобилизация, возможная при данной форме жесткой внутренней фиксации, улучшает подвижность нижней челюсти как на ранних, так и на поздних сроках. Хотя жесткая фиксация не устраняет вероятности рецидива при выдвижении нижней челюсти на большое расстояние, эта техника позволяет значительно снизить их вероятность и увеличить предсказуемость лечения.
Основными недостатками сагиттальной остеотомии являются изменение чувствительности и увеличение резцового перекрытия после операции. Хотя при разрезе для доступа обычно пересекается длинный щечный нерв, пациенты редко жалуются на парестезию тканей. Изменение чувствительности лингвального нерва обычно является временным. Сразу после оперативного вмешательства почти всегда наблюдается парестезия в области нижнего альвеолярного нерва. Обычно она исчезает в течение 2—6 мес, однако у 20—25% пациентов сохраняется длительное изменение чувствительности13.
Смещение нижней челюсти назад.Смещение нижней челюсти назад может осуществляться при помощи одной из двух методик, проводимых на ветви, каждая из которых обладает преимуществами и недостатками. Упомянутая ранее двусторонняя сагиттальная остеотомия (BSSO) может использоваться для перемещения нижней челюсти как вперед, так и назад. Она широко используется для смещения челюсти назад благодаря прекрасному контролю мыщелкового сегмента и использованию для фиксации винтов остеосинтеза.
Трансоральная вертикальная косая остеотомия ветви (TOVRO, transoral vertical oblique ramus osteotomy) применяется только для смещения нижней челюсти кзади и требует наложения сегментов на всю толщину. Данная техника, вначале осуществлявшаяся внеротовым доступом, теперь при помощи современных инструментов проводится внутриротовым доступом. Данная процедура требует меньше времени, чем сагиттальная остеотомия, и здесь меньше вероятность нарушения чувствительности, однако она требует иммобилизации нижней челюсти после операции. К тому же при использовании этой техники сложно осуществлять контроль за суставным сегментом. При необходимости двухчелюстной операции, например для коррекции аномалий класса III, преимущества жесткой фиксации сагиттальной остеотомии перевешивают преимущества вертикальной косой остеотомии.
Рис. 22-6. На данной схеме красными стрелками показаны хирургические перемещения челюстных костей в вертикальной плоскости. Верхняя челюсть, нижнечелюстные углы и подбородок могут быть перемешены вверх. Перемещение верхней челюсти вниз посредством костной трансплантации менее предсказуемо (стрелка с одной звездочкой). Смещение подбородка вниз возможно в комбинации с небольшим выдвижением вперед. Удлинение ветви нижней челюсти (стрелка с двумя звездочками) приводит к растяжению мышечной связки и обычно заканчивается рецидивом.
Дата добавления: 2016-06-05; просмотров: 2867;