Раннее и позднее оперативное вмешательство: за и против

Как уже было отмечено ранее, модификация роста является пред­почтительным подходом коррекции челюстно-лицевых аномалий, а хирургическое вмешательство применяется у пациентов, не реа­гирующих на модификацию роста и имеющих настолько серьез­ные проблемы, что они не поддаются камуфляжу. Как правило, ранняя челюстная хирургия обладает немного замедляющим дей­ствием на дальнейший рост. По этой причине у пациентов, имею­щих проблемы, связанные с избыточным ростом, в особенности нижнюю макрогнатию, ортогнатическую хирургию следует отло­жить до полного завершения процесса роста. У пациентов с недо­статочностью роста оперативное вмешательство может быть пред­усмотрено раньше, хотя его редко проводят до подросткового пика роста.

Рис. 22-19. Цефалометрические сопоставления демонстрируют продолжающийся рост нижней челюсти после хирургической коррекции, проведенной в возрасте 15 лет (черный контур, завершение начальной фазы лечения). Красным цветом показано влияние нижнечелюстного роста и последую­щий рецидив спустя 5 лет. Обратите внимание на прорезывание верхних зубов для частичного сохра­нения окклюзионных соотношений в процессе нижнечелюстного роста.

Раннее оперативное вмешательство и избыток роста.У активно растущих пациентов с нижней макрогнатией после рано проведенной операции может произойти рецидив вследствие про­должающегося роста, и тогда потребуется повторная операция (рис. 22-19). Проблемы психосоциальной адаптации могут быть

причиной раннего оперативного вмешательства для коррекции макрогнатии, однако в некоторых таких случаях позже потребуется повторное хирургическое лечение. Косвенные методы оценки со­стояния развития, как, например, определение костного возраста по снимкам кисти и запястья, не обладают достаточной точностью для использования при планировании сроков хирургического лече­ния. Наилучшим методом являются серия цефалометрических снимков и задержка оперативного вмешательства до тех пор, пока при сопоставлении не будет выявлено снижение скорости роста. Нередко оперативное вмешательство откладывается до позднего подросткового возраста, если только повторная операция не может быть оправдана психологическим эффектом раннего лечения.

Ситуация не так ясна у пациентов с длинным типом лица (ске­летный открытый прикус). У целого ряда подростков, проходивших лечение в Университете Северной Каролины, скелетная стабиль­ность перемещенной вертикально верхней челюсти была такой же, как и у пациентов в возрасте около 19 лет, однако у подростков на­блюдалась тенденция к прорезыванию верхних задних зубов после оперативного вмешательства¹⁴. Это считается примером успешной стабильной хирургической коррекции данной проблемы до полно­го завершения роста, однако разница в клинической стабильности, например при лечении в возрасте 14 и 18 лет, остается до конца не понятой.

Раннее оперативное вмешательство и недостаточ­ность роста.При некоторых врожденных проблемах, связанных с недостаточностью роста, требуется хирургическое вмешательство в младенческом и детском возрасте. Двумя распространенными примерами являются черепной синостоз и тяжелая гемифациальная микросомия. Однако основным показанием к ортогнатической хирургии до полового созревания является прогрессирующая де­формация, вызванная ограничением роста. Распространенной причиной может быть анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (односторонний или иногда двусторонний) после травмы мыщелка или тяжелого инфекционного процесса (см. главы 2 и 4). Для кор­рекции анкилоза при таких необычных проблемах требуется опера­тивное вмешательство с последующим аппаратурным ортодонтическим лечением для направления роста.

Выраженную прогрессирующую недостаточность следует отли­чать от серьезной, но стабильной недостаточности, так же как и от недоразвития нижней челюсти, когда лицевые пропорции не силь­но изменяются в процессе роста. Прогрессирующая недостаточ­ность является показанием к раннему оперативному вмешательст­ву, тогда как при серьезной, но стабильной недостаточности хирур­гическое вмешательство может быть отсрочено. Руководствуясь ос­новным принципом, что ортогнатическая хирургия имеет крайне малое влияние на рост, раннее оперативное вмешательство не спо­собствует улучшению роста в дальнейшем, если оно не направлено на коррекцию ограничений роста, вследствие которой происходит нормализация роста.

Раннее смещение нижней челюсти вперед. В 1980-х годах проводилась полемика относительно влияния раннего выдвижения нижней челюсти вперед на дальнейший нижнечелюстной рост. Сейчас ясно, что у многих молодых пациентов за ранним переме­щением нижней челюсти вперед хирургическим способом следовал дальнейший рост. Однако большая часть этого роста происходила в вертикальной плоскости и приводила к минимальному переднему перемещению в погонионе²³. По нашему мнению, выдвижение нижней челюсти вперед до подросткового пика роста имеет сомни­тельную пользу для пациентов, не имеющих особо серьезных и прогрессирующих деформаций. С другой стороны, нет необходи­мости откладывать перемещение нижней челюсти кпереди до до­стижения полового созревания. У пациентов с серьезной недоста­точностью в период позднего подросткового возраста после опера­ции нормализации роста не происходит, поэтому рецидива обычно не наблюдается. В отличие от смещения нижней челюсти назад ее выдвижение вперед в возрасте 14—15 лет вполне оправдано.

Раннее смещение верхней челюсти вперед. Основной при­чиной планирования хирургического выдвижения верхней челюсти вперед в раннем возрасте является помощь в преодолении психосо­циальных проблем, вызванных серьезной деформацией. Раннее выдвижение вперед верхней челюсти или средней части лица оста­ется достаточно стабильным, если для противодействия рецидиву используются трансплантаты, однако при этом может уменьшаться существовавший ранее потенциал роста. В основном выдвижение верхней челюсти вперед должно откладываться до окончания пика подросткового роста, если не существует психологических препят­ствий. В этом случае последующий рост нижней челюсти способен привести к рецидиву аномальных соотношений, а пациент и роди­тели должны быть предупреждены о возможной необходимости по­вторного хирургического вмешательства.

Хотя хирургическое вмешательство для перемещения всей верх­ней челюсти может влиять на будущий рост, это не является обяза­тельной причиной использования хирургических процедур для кор­рекции расщелин губы и неба. Обзор результатов исследований па­циентов с расщелиной неба, проходивших лечение по протоколу Осло (т.е. закрытие расщелины губы и твердого неба в возрасте З мес, закрытие расщелины заднего неба в возрасте 18 мес. и альве­олярная костная трансплантация в возрасте 8—11 лет), показал, что это не нарушает общий рост лица пациентов²⁴. По мере совершен­ствования методов хирургического лечения расщелин неба число пациентов, нуждающихся в выдвижении верхней челюсти вперед в качестве заключительного этапа лечения, будет уменьшаться.