Коррекция в вертикальной плоскости
До 1970-х годов не было найдено надежного способа лечения проблем избыточной и недостаточной высоты лица, обычно сопровождавшихся выраженным открытым или глубоким прикусом соответственно. В настоящее время, как показано на рисунке 22-6, верхнюю челюсть можно перемещать вверх довольно успешно, однако ее перемещение вниз не так эффективно. Нижнюю челюсть можно смещать вверх или вниз в передней части, однако стабильного перемещения в области угла нижней челюсти добиться невозможно. Как правило, это означает, что проблемы длинной лицевой модели лучше всего корректировать посредством интрузии верхней челюсти. При таком способе возможна ротация нижней челюсти вокруг мыщелка, когда происходит одновременное уменьшение угла нижнечелюстной плоскости и уменьшение высоты лица. В отличие от этого проблемы «короткого лица» корректируются при помощи хирургии ветви нижней челюсти, которая позволяет перемещать нижнюю челюсть книзу только в области подбородка, увеличивая угол нижнечелюстной плоскости посредством уменьшения высоты ветви и открытия нижнечелюстного угла, а не посредством ротации на мыщелке. При изменении вертикального положения нижней челюсти обычно необходимо изменение и ее сагиттального положения.
Рис. 22-7. Перемещение верхней челюсти вверх обычно требуется для коррекции выраженного открытого прикуса. Лицевые пропорции (А и В) и окклюзионные соотношения (С и D) до лечения. Лицевые пропорции (E и F) и окклюзионные соотношения (G и H) после хирургического вмешательства на верхней челюсти.
Оперативное вмешательство на верхней челюсти.Современный хирургический подход заключается в остеотомии верхней челюсти по TeFort I с перемещением вверх после удаления кости с боковых стенок носа, синуса и носовой перегородки. Важно укоротить носовую перегородку или освободить ее основание таким образом, чтобы перегородка не изгибалась в процессе поднятия верхней челюсти. При необходимости для обеспечения интрузии может быть частично рассечена нижняя носовая раковина, хотя такая процедура требуется редко. Общая высота лица уменьшается, если нижняя челюсть реагирует ротацией вверх и вперед, изменяя свое окклюзионное и постуральное положения.
Рис. 22-7 (продолжение). I — цефалометрическое сопоставление. Отметим ротацию нижней челюсти вверх и вперед, что улучшило соотношение челюстей по сагиттали. После вертикального перемещения верхней челюсти изменяются постуральное (состояние покоя) и окклюзионное положения нижней челюсти.
После такой ротации в зависимости от функциональных и эстетических требований может потребоваться дальнейшее оперативное вмешательство для коррекции переднезаднего положения нижней челюсти (см. рис. 22-7). Данный тип верхнечелюстной интрузии обеспечивает стабильную коррекцию проблем «длинного лица», поскольку вероятность рецидива при этом невелика14·|5.
В отличие от этого при хирургическом перемещении верхней челюсти вниз для увеличения высоты лица наблюдается послеоперационный рецидив, так что даже при использовании жесткой фиксации часто теряется более 20% вертикальных изменений16. Улучшить стабильность смещения верхней челюсти книзу можно за счет использования более жестких материалов для трансплантации (например, синтетический гидроксилаппатит)17 и проведения одновременной остеотомии ветви нижней челюсти18 (см. раздел о стабильности результатов ортогнатического лечения в конце данной главы).
Рис. 22-8. Смещение нижней челюсти вперед с ротацией для перемещения подбородка вверх и уменьшением угла нижнечелюстной плоскости противопоказано из-за высокого риска рецидива. А — цефалометрическое сопоставление демонстрирует изменение в результате остеотомии ветви нижней челюсти у пациента с недоразвитием нижней челюсти и открытым прикусом. Обратите внимание, что подбородок и нижние резцы были подняты и выдвинуты вперед, нижняя челюсть была ротирована вокруг точки опоры на молярах, а нижнечелюстной угол сместился книзу. Удлинение ветви нижней челюсти вызывает растяжение крыловидно-нижнечелюстной связки и поэтому нестабильно. В — сопоставление у того же пациента сразу после оперативного вмешательства и 3 мес. спустя. Обратите внимание на рецидив открытого прикуса, вызванный ротацией нижней челюсти вверх в задней части и вниз в передней.
Рис. 22-9. А и В — у этой девочки после неудачного ортодонтического лечения аномалии класса III в сочетании с открытым прикусом в возрасте 17 лет было спланировано ортогнатическое лечение. Обратите внимание на часто сопровождающую нижнюю макрогнатию асимметрию со смещением подбородка влево. В ходе подготовки к хирургической коррекции было проведено удаление верхних и нижних первых премоляров, расправлена скученность нижних резцов с минимальной ретракцией и проведена ретракция верхних резцов, за счет чего сформировалась обратная сагиттальная щель. C и D — в возрасте 18 лет была проведена хирургическая коррекция, заключавшаяся в перемещении верхней челюсти вверх и вперед и остеотомии нижней челюсти по нижней границе с удалением фрагмента кости для уменьшения ее вертикальной высоты в области подбородка и коррекции средней линии. E и F — через 18 мес. после начала прехирургического ортодонтического лечения эстетика лица значительно улучшилась. При аномалиях класса III остеотомия верхней челюсти в комбинации с остеотомией нижней челюсти по нижней границе (без остеотомии ветви) обеспечивает лучшую стабильность и эстетический результат, особенно в области шеи. Обратите внимание, что хотя асимметрия гениальных углов не была устранена, она не заметна.
Рис. 22-10. A-C — этой 48-летней пациентке требовалась коррекция глубокой резцовой окклюзии, которая была причиной функциональных и эстетических проблем. План лечения состоял в выравнивании зубных рядов без удаления отдельных зубов, перемещении верхних резцов вестибулярно, что позволит увеличить сагиттальную щель, хирургическом выдвижении нижней челюсти вперед с ротацией подбородка вниз для увеличения высоты лица и постхирургической коррекции окклюзионных соотношений. D-F — продолжительность лечения этой пациентки составила 15 мес. Была получена идеальная окклюзия и эстетика лица. У таких пациентов выдвижение нижней челюсти уменьшает количество морщин, и они выглядят моложе.
Оперативное вмешательство на нижней челюсти.Пациенты с длинным типом лица, скелетным открытым прикусом и недоразвитием нижней челюсти по сагиттали часто имеют короткую ветвь нижней челюсти. Как показано на рисунке 22-6, хирургическое вмешательство для уменьшения угла нижнечелюстной плоскости и закрытия открытого прикуса за счет ротации нижней челюсти вниз в задней части и вверх в передней оказалось крайне нестабильным. Поскольку точкой опоры ротации являются жевательные зубы, в результате такой ротации происходит удлинение ветви и растяжение крыловидно-нижнечелюстной связки. Данная нестабильность вызвана в первую очередь недостаточной нервно-мышечной адаптацией мощных мышц, прикрепляющихся к ветви, что может привести к рецидиву или ухудшению положения нижней челюсти (рис. 22-8). По этой причине у пациентов с открытым прикусом следует избегать хирургического вмешательства на ветви нижней челюсти без одновременной интрузии верхней челюсти.
Рис. 22-10 (продолжение). G — цефалометрическое наложение демонстрирует ротацию нижней челюсти и увеличение угла нижнечелюстной плоскости за счет перемещения подбородка вниз, а гениального угла вверх. Это наиболее стабильный вид выдвижения нижней челюсти вперед.
У пациентов с длинным типом лица часто наблюдается экструзия нижних передних зубов, о чем в цефалометрическом отношении свидетельствует увеличение расстояния от режущего края резцов до основания подбородка. Эта вертикальная аномалия зубов и подбородка может быть исправлена при помощи ортодонтической интрузии зубов или передней сегментарной остеотомии. Однако часто предпочтительным методом является остеотомия нижней челюсти по нижней границе, направленная на уменьшение высоты подбородка. Для многих пациентов с длинным типом лица наиболее успешным является лечение при комбинации интрузии верхней челюсти и перемещения подбородка (рис. 22-9).
Пациенты с коротким типом лица (скелетный глубокий прикус) имеют длинную ветвь нижней челюсти, прямой нижнечелюстной угол и короткое расстояние между подбородком и носом. Очень часто верхние резцы наклонены орально по типу II класса, 2-го подкласса. Несмотря на глубокий прикус, экструзии нижних резцов часто не происходит. У таких пациентов часто наблюдается небольшое недоразвитие нижней челюсти. В этих случаях аномалию можно охарактеризовать как аномалию класса II с ротацией в класс 1 из-за уменьшения передней высоты лица. Наилучшим лечением для них является сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти для ротации нижней челюсти слегка вперед и вниз, а области нижнечелюстного угла слегка вверх (рис. 22-10). Ортодонтическое выравнивание нижних зубов может быть осуществлено до или после оперативного вмешательства (см. далее в разделе о сроках лечения).
Дата добавления: 2016-06-05; просмотров: 6565;