Коррекция в трансверсальной плоскости

Трансверсальные проблемы могут быть подразделены на две кате­гории: вследствие симметричного сужения или (реже) расширения одного зубного ряда или вследствие челюстной асимметрии.

Расширение и сужение зубных дуг.Довольно просто пере­местить верхнечелюстные сегменты в стороны от и по направле­нию к средней линии с сохранением стабильности результатов (рис. 22-11). Однако те же перемещения осуществить сложнее на нижней челюсти из-за диартроза височно-нижнечелюстного суста­ва и проблем коррекции мягких тканей.

Рис 22-11. На данной схеме черепа показаны трансверсальные хирурги­ческие перемещения челюстных костей. Красными стрелками показано воз­можное расширение или сужение верхней челюсти с относительной ста­бильностью. Стрелки меньшего размера, указывающие на среднюю линию, говорят о том, что степень возможного сужения несколько меньше по ам­плитуде, чем расширение. Единственным простым трансверсальным пере­мещением на нижней челюсти является сужение, хотя возможно и ограни­ченное расширение.

Расширение верхней челюсти при палатиноокклюзии. Су­жение верхней челюсти редко происходит без появления верти­кальных или сагиттальных проблем. Сужение или расширение верхней челюсти может быть легко осуществлено в ходе оператив­ного вмешательства по LeFort I в целях коррекции других проблем, что является обычным подходом. Расширение осуществляется по­средством парасагиттальной остеотомии основания носа или осно­вания синуса с поперечным разрезом в передней части. Расшире­ние по средней линии происходит в переднем направлении между корнями центральных резцов (рис. 22-12). Если требуется сужение, то при парасагиттальной остеотомии удаляют участок кости в соот­ветствии с предоперационным планом. При расширении возника­ющая в результате бокового перемещения задних сегментов пусто­та заполняется костью, взятой в ходе остеотомии по LeFort I, или трансплантационной костью.

Рис. 22-12. А — красными линиями отмечены остеотомические разрезы, необходимые для хирургического переме­щения верхней челюсти по LeFort I. Стрелки указывают на вертикальные разрезы с медиальной или латеральной сто­роны от носовой стенки, осуществляемые с целью изменения поперечных размеров. Вертикальные разрезы произ­водятся в этих местах, поскольку в данной области соединительная ткань под слизистой оболочкой более мягкая, чем в области срединного небного шва. Данная техника позволяет производить перемещение с меньшим натяжением мягких тканей, чем при использовании методики средней линии. В — на данной фотографии изображена нижняя че­люсть после остеотомических разрезов для парасагиттального расширения. Переднезадние разрезы бокового осно­вания носа соединены посредством поперечной остеотомии (стрелка А). Расширение (стрелка В) проходит между корнями центральных резцов и завершает разделение верхнечелюстных костей.

Ортопедическое расширение верхней челюсти, проводимое у подростков, невозможно осуществить у взрослых из-за увеличения прочности срединного сагиттального и латеральных максиллярных швов. Взрослым пациентам со скелетным сужением верхней челюсти проводится хирургическое расширение с использованием разрезов для уменьшения сопротивления швов с последующим бы­стрым расширением при помощи аппарата с винтом¹⁹. Этот метод эффективен только в трансверсальной плоскости (рис. 22-13). Хи­рургическое расширение верхней челюсти как первый этап хирур­гического лечения у пациента, которому планируется хирургичес­кое вмешательство по репозиции верхней челюсти в вертикальной или сагиттальной плоскостях, проводить не рекомендуется²⁰.

Рис. 22-13. Хирургическое палатальное расширение показано в том случае, если у взрослого пациента наблюдаются откло­нения только в трансверсальной плоскости, достаточно выраженные для необходимости проведения оперативного вмешатель­ства, и оно может быть достаточно эффективным, если трансверсальная проблема носит односторонний характер, как у дан­ного пациента. А-С — окклюзия 17-летнего пациента до лечения. D и E — окклюзионные фотографи и до и спустя неделю пос­ле оперативного вмешательства демонстрируют расширение величиной 4,5 мм, достигнутое в результате кортикотомии правой части верхней челюсти и активации винтового экспандера. F-H — окклюзия после лечения.

Нижняя челюсть.Возможности расширения или сужения нижней челюсти более ограничены. Перемещения в задней облас­ти ограничены соотношением мыщелка и суставной ямки. Расши­рение в передней части ограничено объемом мягких тканей. Дистракционный остеогенез позволят увеличить объем как костной, так и мягких тканей в этом участке²¹. Однако будет ли расширение в области нижних клыков, полученное таким образом, более ста­бильным, пока неизвестно. Поскольку основным ограничивающим фактором является давление на зубы со стороны мягких тка­ней в области углов рта, расширение с помощью дистракционного остеогенеза может оказаться таким же нестабильным, как и простое ортодонтическое расширение. Сужение нижней челюсти во фронтальном участке можно провести при помощи остеотомии те­ла нижней челюсти, но это требует удаления отдельных зубов (при отсутствии достаточно больших трем). Совершенствование хирур­гической техники сделало возможным хирургическую репозицию зубоальвеолярных участков, однако только в пределах подлежаще­го базиса нижней челюсти.

Асимметрия.Асимметрия — удивительно частый компонент челюстно-лицевых деформаций. Анализ обширной базы данных Университета Северной Каролины показал, что асимметрия встре­чается в четверти случаев при недоразвитии нижней челюсти, в 40% случаев при аномалиях класса III и при увеличении высоты лица²². Асимметрия в основном затрагивала подбородок, однако у трети пациентов также наблюдалась асимметрия средней трети лица (преимущественно носа). При асимметрии у пациентов с недораз­витием или чрезмерным развитием нижней челюсти в 90% случаев наблюдалось смещение подбородка влево (т.е. большее развитие справа). Только у пациентов с увеличением высоты лица распреде­ление сторон смещения было одинаковым. Почему это происходит, неизвестно. Хотя травма может привести к ограничению роста с од­ной стороны и развитию асимметрии, травма в анамнезе наблюда­лась лишь у 14% пациентов с асимметрией. Большинство людей без челюстно-лицевых деформаций имеют несколько большее разви­тие правой стороны, чем левой, и, возможно, эта тенденция усили­вается при патологии.

Рис. 22-14. А, В — эта 18-летняя пациентка обратилась за лечением для коррекции эстетики лица, нарушенной вслед­ствие выступания и асимметрии подбородка. C-E — аномалия окклюзии класса III в сочетании с открытым прикусом. Зубные ряды ровные, но со смещением средней линии в ту же сторону, что и подбородок. F — ортопантомограмма иллю­стрирует увеличение размеров шейки левого суставного отростка нижней челюсти.

Асимметрия нижней челюсти часто приводит к развитию вто­ричной деформации верхней челюсти. Более выраженный верти­кальный рост нижней челюсти с одной стороны вызывает компен­саторные изменения роста верхней челюсти, что приводит к фор­мированию выраженного наклона окклюзионной плоскости. Сме­щение нижней челюсти в сторону также часто сопровождается ком­пенсаторными зубоальвеолярными изменениями: в процессе роста зубы смещаются обратно в сторону средней линии и смещение под­бородка происходит в большей степени, чем смещение средней ли­нии зубов. Поэтому хирургическая коррекция асимметрии часто требует проведения остеотомии по LeFort I для репозиции верхней челюсти, в большей степени по вертикали, чем по трансверсали, и сагиттальной остеотомии ветвей нижней челюсти с удлинени­ем/укорочением ветви с одной стороны в большей степени, чем с другой (рис. 22-14). Также может быть показана остеотомия ниж­ней челюсти по нижней границе для трансверсальной и/или верти­кальной репозиции подбородка. Если для коррекции средней ли­нии используется эта операция, гониальные углы можно оставить асимметричными, что обычно не заметно, однако позволяет избе­жать остеотомии ветви (см. рис. 22-9).

Рис. 22-14 (продолжение). G — цефалометрический анализ показал наличие комбинации переднего положе­ния нижней челюсти и недоразвития верхней челюсти. План лечения состоял в ортодонтическом выравнива­нии зубов, стабилизации и H — остеотомии по Le Fort I для выдвижения верхней челюсти вперед в сочетании с двусторонней сагиттальной остеотомией ветвей нижней челюсти для асимметричного смещения нижней че­люсти назад. I и J — постхирургическое ортодонтическое лечение состояло в нормализации окклюзионных контактов за счет выравнивания нижнего зубного ряда с помощью дуг и легких эластиков. К-О — через 15 мес. лечения.