Парамедиальный ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника

Ретроперитонеальный доступ к поясничным позвонкам позволяет сохранить все внутренние органы, кроме почки, в пределах брюшинного мешка и облегчает смещение их единым блоком за пределы операционного поля. По сравнению с трансперитонеальным доступом риск операционного травмирования внутренних органов минимизирован.

Пациент — в положении на спине. После введения в наркоз пальпаторно определяют латеральный край левой прямой мышцы живота в 4-6 см от средней линии. По краю левой прямой мышцы живота рассекают кожу и подкожную клетчатку на протяжении от реберной дуги до лона (рис. 3.12).

Рис. 3.12. Кожный разрез: выполняется в проекции латерального края m. rectus abdominis sinistra (пунктирная линия) и позволяет достичь крестца [Allen, Bridwell, 1997]

Этот вертикальный разрез и большой доступ используют, когда требуется обнажить позвоночник на протяжении от L₂ до S₁. Обычно не удается пройти краниальнее L₂, так как доступ ограничивается почечными сосудами. Если необходим доступ только к уровню L₄- S₁, он может быть осуществлен из горизонтального или небольшого вертикального разреза. Обычно пупок соответствует уровню L₄-L₅ диска.

Если в ходе операции возникает необходимость расширить доступ краниально, то приходится, как правило, превращать его в косой, проходя через толщу косых и глубоких мышц брюшной стенки.

У худощавых пациентов при необходимости доступа только к уровню L₄- S₁ вполне достаточен горизонтальный доступ. Пациенты с повышенным весом тела, патология у которых требует доступа от L₂ до S₁ нуждаются в большом вертикальном доступе.

Пальпаторно определяют медиальный край левой прямой мышцы живота и строго по этому краю рассекают наружный листок ее фасциального влагалища. В области сухожильных перемычек предварительно коагулируют кровеносные сосуды. Волокна мышцы осторожно смещают медиально, при этом становятся видимыми глубокий листок ее фасции и linea arcuata. Нет необходимости мобилизовать мышцу настолько, чтобы обнажались нижние эпигастральные сосуды. Если эти сосуды случайно повреждаются, их можно без опасений лигировать.

Выше белой линии брюшная стенка глубже прямой мышцы живота состоит из глубокого слоя фасции т. rectus abdominis и поперечной фасции. Часто бывает возможно обнажить передние отделы позвоночника на уровне L₄- S₁ без рассечения глубокого листка фасции прямой мышцы живота и без рассечения брюшной стенки выше белой линии. Для обнажения более краниально расположенных позвонков, тем не менее, всегда необходимо рассечь заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вертикально. Ниже linea arcuata брюшная стенка глубже прямой мышцы живота состоит из поперечной фасции. Для входа в преперитонеальное пространство проще всего рассечь волокна дистальнее linea arcuata и подлежащую поперечную фасцию (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Момент операции. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, и мышцу смещают медиально. Идентифицируют linea arcuata и заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Для входа в преперитонеальное пространство рассекают поперечную фасцию дистальнее linea arcuata.

После этого преперитонеальное пространство может быть расширено в краниальном направлении. Разрез продолжают выше linea arcuata — через задний листок влагалища прямой мышцы живота и поперечную фасцию [Allen, Bridwell, 1997]. А, Б — передняя и задняя стенки влагалища прямой мышцы живота соответственно; В — linea arcuata; Г — поперечная фасция

Сразу под фасцией лежит брюшина. Пальцем, введенным в преперитонеальное пространство между поперечной фасцией и брюшиной, последнюю отслаивают в краниальном направлении. Затем дорсальную поверхность прямой мышцы живота и поперечную фасцию отделяют от брюшины в проекции наружного края т. rectus abdominis на всем протяжении доступа.

При случайном повреждении брюшины дефект ее должен быть немедленно ушит. Поскольку передняя стенка брюшинного мешка выше linea arcuata очень тонкая, бывает трудно отделить ее от задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Поэтому разрывы брюшины в этой области возникают нередко. Их легко устранить, после чего содержимое брюшинного мешка может быть смещено в сторону от операционного поля.

Брюшинный мешок сдвигают медиально, обнажая левую подвздошную ямку. Мешок смещают дальше с поверхности т. psoas major, при этом следует идентифицировать п. genitofemoralis, располагающийся на передней поверхности мышцы. После элевации и медиального смещения брюшинного мешка с задней брюшной стенки становятся видимыми мочеточник, подвздошные и гонадные сосуды, симпатический ствол и аорта. Мобилизацию и медиальное смещение брюшинного мешка производят на протяжении от нижнего угла левой почки до крестца.

Обнажение поясничного отдела позвоночника лучше начинать в области медиальной части т. psoas major, проксимальнее бифуркации аорты на уровне тела Ь₄ позвонка. Тела позвонков пальпируются через толщу мышечных волокон т. psoas major. После обнажения тел позвонков на их вентральной поверхности идентифицируются левые сегментарные артерии и вены. Они должны быть лигированы (раздельно) близко к аорте и нижней полой вене. После этой манипуляции становится полностью видна передняя поверхность тел позвонков.

Доступ может быть расширен краниально до уровня L₂ и дистально — до крестца. Для обнажения тела L₂ позвонка необходимо сместить краниально нижний полюс левой почки. При этом нужно помнить о существовании непостоянной поясничной вены, берущей начало на дорсальной поверхности почечной вены. Эта непостоянная вена должна быть выделена, лигирована и пересечена, иначе ее можно повредить. Аорту, гонадные сосуды и мочеточник в ходе операции удерживают в положении медиального смещения. Симпатический ствол сохраняют, если это возможно.

Безопасное смещение мочеточника требует его мобилизации. Мочеточник спереди пересекает место бифуркации подвздошных сосудов в районе их входа в таз. Если медиальное его смещение требует неадекватного натяжения или ограничивает доступ к телу L₂ позвонка, мочеточник можно сместить и латерально. Мобилизация мочеточника должна проводиться с захватом порции парауретральных мягких тканей, чтобы не нарушить его кровоснабжение.

Обнажение отделов позвоночника, расположенных дистальнее бифуркации аорты, должно быть осторожным и бережным, так как левые подвздошные сосуды и их ветви, лежащие на переднебоковой поверхности нижнепоясничных позвонков и крестца, отличаются хрупкостью. Для хорошего обзора эти сосуды должны быть полностью мобилизованы. Общие подвздошные артерии и вены обычно не имеют мелких ветвей и могут быть мобилизованы единым блоком ниже бифуркации (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Важные сосуды и нервы, располагающиеся вблизи бифуркации аорты [Allen, Bridwell, 1997]

Верхнее гипогастральное нервное сплетение лежит вентральнеє начала левой подвздошной артерии и у мужчин должно всячески охраняться от повреждений, чтобы исключить дисфункции в сексуальной сфере. Сплетение содержит первичные симпатические волокна, в случае повреждения которых может развиться ретроградная эякуляция с последующей импотенцией (3-5 %). Парасимпатические волокна, обеспечивающие эрекцию, берут начало от сегментов S₂- S₄ и входят в состав нижнего гипогастрального сплетения. Эти волокна идут к предстательной железе, мочевому пузырю и основанию полового члена и должны обычно оставаться дистальнее операционного поля.

Диск L₅-S₁ и крестец могут быть доступны для манипуляций ниже бифуркации аорты — после лигирования средней крестцовой артерии без мобилизации подвздошных сосудов. Тем не менее, для широкого обнажения L₄- S₁ позвонков с целью достижения хорошего обзора пояснично-крестцового сочленения бифуркации общих артерии и вены, расположенные сразу над диском L₅-S₁, должны быть полностью мобилизованы. При этом сочленение становится доступным для манипуляций как латерально, так и медиально от подвздошных сосудов.

Значительная мобилизация области бифуркации подвздошной артерии может потребовать лигирования нескольких ветвей внутренней подвздошной артерии, включая аа. iliolumbalis и sacralis lateralis. Эти артерии следует лигировать и пересекать в непосредственной близости от их начала. Если необходимо, можно без последствий перевязать и пересечь даже основной ствол внутренней подвздошной артерии с одной стороны, хотя предпочтительнее пересекать только ее ветви [Allen, Bridwell, 1997].

Мобилизация внутренней подвздошной вены сложна и представляет определенные трудности в связи с наличием большого количества мелких ветвей. Осторожное разделение фасции, покрывающей общую подвздошную вену, облегчает мобилизацию и позволяет идентифицировать начало наружной и внутренней подвздошных вен. Возможно наличие одной или двух нижнепоясничных вен, впадающих в наружную подвздошную вену, но основная часть венозного оттока из таза происходит через внутреннюю подвздошную вену.

Обнажение передней верхней части крестца требует острожного приподнимания внутренней подвздошной вены с его боковой поверхности. Ветви внутренней подвздошной вены покрыты пресакральной фасцией. Эта фасция жестко фиксирует внутреннюю подвздошную вену в полости таза и должна быть рассечена для безопасной идентификации ветвей вены и ее мобилизации.

Мобилизация требует лигирования и пересечения w. iliolumbalis, sacralis lateralis и пресакральных венозных ветвей, если они впадают во внутреннюю подвздошную вену (рис. 3.15). Пресакральные вены формируют сплетение на поверхности крестца, и обращаться с ними следует осторожно.

Рис. 3.15. Аорта и нижняя полая вена мобилизованы после лигирования и пересечения поясничных вен. Подвздошные сосуды мобилизованы после рассечения a. sacralis lateralis, а. и v. iliolumbalis, так как последние соединяются с внутренними подвздошными артерией и веной [Allen, Bridwell, 1997]

Парамедиальный ретроперитонеальный доступ очень удобен, если у больного нет слишком значительной фронтальной деформации позвоночника. Сколиотическая деформация, превышающая 40°, требует другого доступа — латерального или торакоабдоминального.

Рану ушивают послойно. Желательно ушивать глубокую и поверхностную стенки влагалища прямой мышцы живота непрерывным швом.