Переднебоковой ретроперитонеальный доступ к телам позвонков L2 – L5

Положение больного на столе определяется характером патологического процесса и предпочтениями оперирующего хирурга. Допустимо положение как на спине, так и на боку. Последний вариант предпочтительнее при операциях по поводу поясничного сколиоза, при этом выпуклость деформации «смотрит» вверх, кроме того, брюшинный мешок с его содержимым легче смещается в сторону, противоположную стороне доступа, что облегчает манипуляции.

В положении на спине легче обнажать передние поверхности тел позвонков, особенно если необходимо войти в контакт с содержимым позвоночного канала или исправить кифотическую деформацию.

В положении на спине поясничный отдел позвоночника приподнят «переламыванием» операционного стола. Это приближает тела позвонков к хирургу, а если в поясничном отделе позвоночника имеется кифоз — уменьшает величину последнего. Уменьшить кифоз можно и с помощью тракции специальными петлями за ноги и кожаным воротником типа петли Глиссона за голову. Я. Л. Цивьян [1993] отмечает, что усиление поясничного лордоза способствует натяжению подвздошных сосудов, что делает их менее мобильными и приводит к повышению давления в системе позвоночных венозных сплетений.

Кожный разрез начинают между концами XI и XII ребер и продолжают косо посередине между гребнем подвздошной кости и нижним ребром по направлению к латеральному краю m. rectus abdominis, а именно — к точке, расположенной между пупком и симфизом. Электроножом рассекают фасцию, наружную и внутреннюю косые мышцы живота в проекции кожного доступа. Рассекать мышечные волокна следует осторожно, чтобы не повредить брюшину. Дорсально рассекают волокна поперечной мышцы живота для обнажения и тупого выделения брюшинного мешка. После полного отделения от брюшины волокна поперечной мышцы рассекают электрокаутером.

Работая в области обоих концов операционного поля, как подчеркивает R. Louis [1997], следует соблюдать особую осторожность. Краниально рассечение XI межреберного промежутка не должно достигать зоны, расположенной на расстоянии 8 см и менее от линии остистых отростков, чтобы избежать проникновения в плевральную полость. Каудально нужно лигировать большую a. epigastrica inferior, если разрез продолжается до симфиза. При повреждении брюшины ее дефект должен быть немедленно закрыт.

Брюшинный мешок тупо отделяют от задней брюшной стенки и смещают медиально и несколько краниально, рану расширяют большим ретрактором. Постепенно обнажаются передние поверхности т. quadratus lumborum, а также т. psoas major, на котором идентифицируют n. genitofemoralis. Мочеточник, расположенный на дорсальной поверхности брюшинного мешка, смещают вместе с ним медиально.

Теперь пальпируются поясничные позвонки и брюшная аорта (медиально). Мягким ретрактором защищают аорту и обнажают боковую поверхность тел позвонков, параллельно которым проходит симпатический ствол, а поперечно — сегментарные сосуды (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Латеральный доступ [Louis, 1997]: а — пациент в положении на спине с тракцией за голову и стопы; б — косой латеральный доступ вне зоны нервных стволов; в — рассечение мышечных слоев и обнажение брюшины; г — вскрытие забрюшинного пространства

С помощью тупферов выделяют и идентифицируют сосудистые пучки, расположенные на дне естественных вогнутостей тел позвонков и между возвышениями межпозвонковых дисков. Каждую вену и артерию выделяют изолированно и рассекают между двумя лигатурами. Наиболее предпочтительное место пересечения — точка, расположенная посредине между аортой и межпозвонковым отверстием. Важно, чтобы узлы находились не слишком близко к большим сосудам, но при этом и не вплотную к межпозвонковым отверстиям, во избежание нарушения кровоснабжения спинного мозга.

При манипуляциях близко к телу L₅ позвонка следует очень осторожно обращаться с v. ilio- lumbalis. Она идет от дорсальной поверхности нижней полой вены или общей левой подвздошной вены поперечно к фораминальной зоне. Рассечение ее между двумя прочными лигатурами необходимо для мобилизации больших сосудов. Я. Л. Цивьян [1993] называл эту вену «ключом», открывающим дверь к нижнепоясничному отделу позвоночника. Следует помнить, что эта вена может быть представлена как одним, так и несколькими стволами. В последнем случае перевязка ее затрудняется и может отнять много времени.

Изогнутым гибким ретрактором слегка приподнимают аорту, а затем длинным элеватором смещают рассеченные сегментарные' сосуды с передней продольной связки. Не следует пытаться смещать саму связку: она прочно крепится к телам позвонков. Элеватор без особых усилий устанавливают на противоположной по отношению к хирургу поверхности тел позвонков.

После обнажения необходимого для манипуляций отдела позвоночника гибкий ретрактор деформируют в виде буквы S, и нижний его изгиб устанавливают на противоположной хирургу поверхности позвонков, а верхний — против брюшинного мешка и аорты. Дополнительно иглами Штейнмана, внедренными в костную ткань тел позвонков (не в диски!), можно оградить зону хирургических манипуляций, стараясь не повредить сегментарные сосуды.

Волокна т. psoas major отделяют от боковой поверхности тел позвонков, не доходя до межпозвонковых отверстий, чтобы не повредить поясничное сплетение (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Манипуляции в области поясничного отдела позвоночника [Louis, 1997]: а — рассечение сегментарных сосудов; б — мобилизация больших превертебральных сосудов; в — широкое обнажение поясничного отдела позвоночника

По окончании основных манипуляций проверяют качество гемостаза костной раны. Удаление ретрактора позволяет брюшинному мешку занять обычное положение. Желательна установка трубчатого дренажа.

Рану ушивают послойно. Каждый мышечный слой восстанавливают нерассасывающимися швами.

Необходимо помнить о возможных ошибках и осложнениях при осуществлении рассмотренного доступа. Если кожа рассечена в недостаточно косом направлении, не исключено повреждение нервов брюшной мускулатуры. При неосторожных манипуляциях существует реальная опасность повреждения брюшины, которое должно быть немедленно устранено. Можно перепутать мочеточник с сосудом, если он не был точно идентифицирован между дорсальной поверхностью брюшинного мешка и т. psoas major. В этом случае есть вероятность его случайного повреждения.

При правостороннем доступе необходимо помнить об аномалийном варианте расположения мочеточника — позади v. cava inferior. Наиболее тяжелым осложнением является повреждение крупных сосудов и их ветвей. Хороший доступ, осторожные манипуляции, в том числе при смещении сосудов, — это обязательные условия безопасности.