Специфические дорсальные доступы и элементы анатомии

L. Lenke [1997], описывая дорсальные доступы к позвоночнику, делит их по анатомическому признаку на четыре группы: верхнешейные (от затылочной кости до С₂), шейные субаксиальные (С₃ - С₇), грудные и поясничнокрестцовые. Каждая из этих групп обсуждается отдельно, с описанием специфики доступов и анатомических особенностей костных, мышечных и нейроваскулярных структур.

Верхнешейный отдел (Os occipitale — С₂). Дорсальный доступ к верхнешейному отделу позвоночника является довольно частым вмешательством, выполняемым, в первую очередь, при спондилодезе по поводу нестабильности. Линейный разрез проводят от основания затылочной кости до точки на два поперечных пальца дистальнее остистого отростка С₂ позвонка, обычно легко пальпируемого.

Задняя дужка атланта не пальпируется и становится видимой только после рассечения мягких тканей. Важно рассекать ткани строго по средней линии, следуя по ходу linea nuchae, чтобы сократить кровопотерю, так как любое отклонение в сторону повышает кровотечение из мышц. Ткани рассекают до основания затылочной кости и дистально — до остистого отростка и дужки С₂ позвонка.

По мере углубления в ткани важно локализовать заднюю дужку С, позвонка. Это довольно хрупкое образование, поэтому излишние воздействия инструментарием должны быть исключены. Освобождать дужку субпериостально следует очень осторожно, электрокаутером, с использованием мягких мышечных ретракторов. Затылочную кость также выделяют поднадкостнично. Атлантоокципитальная и атлантоаксиальная мембраны могут быть тонкими, и обращаться с ними следует бережно. Латерально можно без особых проблем выделить костные структуры до боковых краеобразующих С₂-С₃ дугоотростчатых суставов.

Критическим моментом доступа является объем латерального обнажения кости на уровне С, позвонка. Лимитирующий фактор здесь — расположение позвоночной артерии. Она идет из отверстия поперечного отростка С₂ позвонка на боковую поверхность дужки С₁ и далее — в медиальном направлении через foramen magnum. Медиальная поверхность желобка позвоночной артерии находится на задневерхней поверхности кольца C₁ позвонка, примерно на 1,52 см латеральнеє средней линии (рис. 3.17). Позвоночная вена лежит медиальнее и при повреждении электрокаутером страдает первой. Оба эти сосуда следует тщательно оберегать.

Рис. 3.17. Схематическое изображение хода позвоночной артерии [Lenke, 1997]

Повреждение вены легко останавливается тампонадой. Что касается артерии, при ее ранении может понадобиться сосудистый шов либо лигирование. Поскольку артерия идет по желобку C₁ позвонка в медиальном направлении, она также становится уязвимой над его верхним краем при пенетрировании атлантоокципитальной мембраны. Поэтому при манипуляциях между затылочной костью и С₁ позвонком следует помнить, что позвоночная артерия может находиться ближе к средней линии, чем на обычном расстоянии 1,5-2 см.

Анатомия верхних парацервикальных мышц. Эти мышцы формируют три слоя: поверхностный, средний и глубокий (рис. 3.18). Поверхностный слой представлен трапециевидной мышцей, покрывающей весь шейный и верхнегрудной отделы позвоночника. Под ней, в среднем слое, лежат mm. splenius capitis и semispinalis capitis. Эти мышцы покрывают всю дорсальную поверхность шейного отдела позвоночника.

Рис. 3.18. Верхнее парацервикальные мышцы

Глубокий слой, в свою очередь, включает три мышцы: mm. rectus capitis major и minor, т. obliquus capitis inferior. Все они соединяют основание затылочной кости и дужку С₂ позвонка, и в ходе доступа их отделяют от верхнешейного отдела позвоночника. Прямой срединный доступ не требует идентификации каждой из этих мышц.

Анатомия позвонков верхнешейного отдела. Большой затылочный бугор (protuberantia occipitalis externa) у большинства людей хорошо пальпируется и является точкой прикрепления большинства вышеупомянутых мышц. Большое затылочное отверстие (foramen magnum) расположено каудальнеє бугра и не обнажается — кроме тех случаев, когда выполняется декомпрессия. Атлантоокципитальная мембрана крепится к основанию затылочной кости дорсальнеє foramen magnum.

Задняя дужка С₁ позвонка в сравнении с другими элементами шейного отдела позвоночника очень мала. Проксимально к ней крепится атлантоокципитальная мембрана, а дистально — атлантоаксиальная. Задняя дужка С₁ не имеет отверстия для позвоночной артерии, этот сосуд лежит в желобке на заднелатеральной поверхности дужки. В то же время задние элементы С₂ позвонка значительно массивнее и анатомически не отличаются от других шейных позвонков. Остистый отросток С₂ позвонка — большой, раздвоенный, он легко пальпируется.

Дужка его заканчивается латерально суставными фасетками, с помощью которых он сочленяется с C₁ и С₃ позвонками. Межпозвонковое отверстие находится спереди и латерально от верхнего суставного отростка и в ходе обычного хирургического доступа не обнажается. Остистый отросток С₂ позвонка обычно достаточно массивен для крепления к нему проволочной петли или иных фиксаторов, в том числе и трансоссально.

Нейрососуцистая анатомия верхнешейного отдела позвоночника. Вероятно, самое важное, что беспокоит хирурга в ходе оперативного доступа к верхнешейному отделу позвоночника, — это локализация позвоночной артерии. Она проходит через канал поперечного отростка С₂ позвонка и далее — в краниальном направлении — к желобку на верхнелатеральной поверхности задней дужки С₁ позвонка. При этом артерия лежит очень близко к латеральной поверхности дугоотростчатого сустава С₁ - С₂. Направление желобка на задней дужке С₁ позвонка — дорсомедиальное, а затем артерия входит в большое затылочное отверстие. Таким образом, есть несколько точек, где повреждение артерии реально: латерально от дугоотростчатого сустава С₁-С₂ (при обнажении дужки Q более чем на 2 см от средней линии) и более медиально— над дорсолатеральной поверхностью задней дужки Q позвонка. Понимание анатомии позвоночной артерии чрезвычайно важно при операциях на верхнешейном отделе позвоночника.

Непосредственно под атлантоокципитальной и атлантоаксиальной мембранами расположена твердая мозговая оболочка проксимального отдела спинного мозга. Это единственный отдел позвоночника, где междужковые пространства не закрыты истинными желтыми связками. Прочностные характеристики и состояние мембран могут слегка варьировать, поэтому при обнажении их необходима определенная осторожность.

В норме верхнешейный отдел позвоночника характеризуется наличием достаточных резервных пространств для спинного мозга. Однако в некоторых случаях, например, при передней нестабильности на уровне C₁-C₂, эти пространства могут быть уменьшены за счет переднего смещения С₁ относительно С₂. Это обстоятельство следует иметь в виду при проведении субламинарных проволочных петель дистальнее дужки С₁ позвонка. Спинно-мозговые корешки C₁ и С₂ выходят между затылочной костью и С₁, а также между С₁ и С₂ сегментами соответственно. Они выходят тотчас вентральнеє позвоночной артерии и при доступе не создают дополнительных проблем.