Доступ к верхнегрудному отделу позвоночника (Th1 - Th4)

Доступ к первым четырем грудным позвонкам лучше осуществлять через ложе III ребра: его резекция позволяет расширить межреберное пространство в большей степени, чем резекция II ребра. При наличии кифотической деформации доступ расширяется в краниальном направлении. Если манипуляции затруднены, можно резецировать дополнительное ребро — выше- или нижележащее.

Больного укладывают на бок, противоположный стороне доступа (рис. 3.1). Это определяется, в первую очередь, клиническими проявлениями (при наличии сколиотической деформации технически проще подойти к ее выпуклой стороне) и данными компьютерной томографии.

Рис. 3.1. Пациент — в положении на боку. Рука обработана и обложена стерильным бельем: это помогает легко изменять положение руки и использовать ее для смещения лопатки. Кожу и подкожные ткани рассекают между медиальным краем лопатки и позвоночником, начиная приблизительно с уровня Th₂. Далее разрез огибает угол лопатки и продолжается в подмышечной области до III ребра [DeWald, 1997]

Разрез кожи начинают в параспинальной зоне на уровне Th₁ позвонка, продолжают дистально вдоль медиального края лопатки и огибают ее нижний угол на уровне VII ребра. Затем разрез продолжают в подмышечной области до хряща III ребра.

Мышцы грудной стенки (т. trapezius, т. 1аtissimus dorsi, т. rhomboideus major, т. serratus posterior) рассекают послойно до ложа ребра. При этом можно пользоваться только электрокоагуляцией. После рассечения мышц и надкостницы ребра лопатку смещают краниально и медиально с помощью ретрактора (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Момент операции: электрокаутером рассекают m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. rhomboideus major, m. serratus posterior; идентификацию и отсчет ребер начинают с I ребра, при этом следует помнить, что оно располагается под II ребром (рассекают периост III ребра, лопатку отводят ретрактором, отделение межреберных мышц производят распатором, установленным под острым углом — аналогично прикреплению мышц к ребру; краниальную поверхность ребра освобождают от периоста в направлении сзади наперед, каудальную — спереди назад [DeWald, 1997] А — лопатка, Б — m. trapezius, В — m. serratus posterior, Г — m. rhomboideus major, Д — m. latissimus dorsi

Важно помнить, что I ребро располагается глубже II ребра; в противном случае выбор резецируемого ребра может оказаться ошибочным. Идентифицировать I ребро можно путем пальпации и нахождения точек прикрепления т. scalenus anterior или medius ко II ребру.

Надкостницу III ребра рассекают, и ребро выделяют поднадкостнично на протяжении от - угла до хряща с помощью изогнутого распатора, который всегда должен располагаться под острым углом к межреберной мускулатуре.

В соответствии с ориентацией межреберных мышц выделение ребра должно осуществляться распатором в дорсовентральном направлении по верхнему краю ребра и в вентродорсальном — по нижнему. Ребро пересекают кусачками и резецируют в пределах раны. Глубокий листок надкостницы и костальную плевру рассекают осторожно, чтобы не повредить ткань легкого, после чего становятся видны позвоночник и крупные сосуды (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Момент операции [DeWald, 1997]: а — ребро удаляют на протяжении от костохондрального до реберно-поперечного сочленения, а при необходимости — до реберно-позвонкового сочленения; устанавливают ранорасширитель, и рану исследуют визуально; париетальную плевру рассекают по средней линии тел позвонков и смещают ее в стороны; выделяют и пересекают сегментарные сосуды; б — рана глазами хирурга

Для лучшего обзора нужно несколько сместить медиально трахею и верхнюю полую вену. Вместе с трахеей смещается прилежащий к ней пищевод, обнажая передние и боковые поверхности тел верхнегрудных позвонков [Корж и др., 1968].