Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

А. Показания.Использование надключичного дос­тупа позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плече­вом суставе, что необходимо для подмышечной бло­кады, надключичный доступ с успехом применяет­ся при операциях на кисти. Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого не­сколько ограничивает энтузиазм сторонников ис­пользования этого доступа. Риск развития пневмо­торакса составляет 1 %, хотя в большинстве случаев он клинически не проявляется.

Б. Анатомия.Когда стволы сплетения приоб­ретают латеральное направление, предпозвоноч-ная фасция, которая покрывает как их, так и перед­нюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный футляр для плечевого сплетения. Достигнув латерального края передней лестнич­ной мышцы, сплетение проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным анатомическим ориентиром является точка максимально выра­женной пульсации подключичной артерии, кото­рая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы. В этом месте сплетение плотно прилежит к фасции и почти горизонтально прохо­дит по верхней поверхности первого ребра.

В. Методика выполнения блокады(рис. 17-6). Больной лежит на спине, голова должна быть по­вернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Идентифицируется середина ключицы. Смещая грудиноключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцу вперед и вверх, пальпируют подключичную артерию. В межлест­ничном промежутке хорошо ощущается пульс. Используют иглу с затупленными краями среза размером 22-23 G и длиной 4 см. Точка вкола на­ходится немного выше верхнего края ключицы (приблизительно на ширину пальца), иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по направ­лению к месту максимальной пульсации подклю­чичной артерии до появления парестезии. Если парестезии нет, то иглу продвигают до соприкос­новения с первым ребром. При перемещении иглы по верхней поверхности ребра часто возни­кают парестезии. Если при использовании иглы длиной 4 см во время аспирационной пробы полу­чены ярко-алая кровь или воздух или же не уда­лось достичь ребра, то необходимо извлечь иглу и вновь оценить анатомические ориентиры. При аспирации воздуха необходимо выполнить рентге­нографию грудной клетки. При попадании в арте­рию следует медленно вывести иглу до прекраще­ния аспирации крови, после чего можно ввести анестетик, не дожидаясь парестезии. При надклю-чичном доступе вводят 25-30 мл местного ане­стетика.

Д. Осложнения.Наиболее распространенными осложнениями являются пневмоторакс и гемото­ракс. Частота пневмоторакса составляет 1-6 %, хотя клинически значимый (более 20 % объема гемоторакса) или напряженный пневмоторакс встречаются редко. Пневмоторакс может воз­никать отсроченно, поэтому целесообразность использования надключичного доступа при амбу­латорных вмешательствах представляется сомни­тельной. Возможны возникновение синдрома Гор­нера или блокада диафрагмального нерва.