Грудной отдел позвоночника. Специфические доступы

Специфические доступы. Грудной отдел позвоночника обнажают прямым срединным доступом. Он позволяет полностью обнажить дорсальные грудные структуры для таких операций, как ламинэктомия, имплантация эндокорректоров и спондилодез. Кроме того, расширенный дорсальный доступ дает возможность одновременно обнажить для манипуляций передние и задние позвоночные структуры и содержимое позвоночного канала.

С другой стороны, костотрансверзэктомия помогает осуществить односторонний подход к передней позвоночной колонне и позвоночному каналу из заднебокового доступа (рис. 3.20).

Рис. 3.20. Поперечный срез грудного отдела позвоночника с обозначением различных доступов: к позвоночному каналу (1а), к телу позвонка через корень дужки (16), к боковой поверхности тела позвонка — экстрапедикулярно (1в); заднебоковой доступ, начинающийся по средней линии и продолжающийся латерально через параспинальную мускулатуру (2); доступ к боковой поверхности тела позвонка при помощи костотрансверзэктомии (3) [Lenke, 1997]

Задний срединный доступ в грудном отделе применяется чаще всего. После срединного рассечения кожи и подкожных тканей пальпаторно определяют и обнажают верхушки остистых отростков. Далее типично субпериостально выделяют остальные структуры до верхушек поперечных отростков. При сколиотических деформациях обнажение поперечных отростков на стороне выпуклости бывает затруднительным из-за вертикального положения отростков.

Выделение следует начинать с вогнутой стороны, при этом ассистент должен приподнимать параспинальную мускулатуру над верхушками поперечных отростков. Латеральным краем зоны субпериостального выделения должны быть наружные отделы поперечных отростков, вентрально по отношению к которым расположены сочленяющиеся с ними ребра. Манипуляции на большой глубине между поперечными отростками могут привести к повреждению плевры с развитием пневмоторакса.

Грудная параспинальная мускулатура. Дорсальная мускулатура грудного отдела позвоночника по средней линии представлена двумя слоями — поверхностным и глубоким (рис. 3.21).

Рис. 3.21. Грудная позвоночная мускулатура [Lenke, 1997]: а — более поверхностные mm. spinalis, longissimus dorsi, iliocostalis; б — глубокие mm. multifldus, rotatores, intertransversarii

В поверхностном слое расположены три мышцы: трапециевидная и несколько глубже — большая и малая ромбовидные. Трапециевидная мышца берет начало от остистых отростков всех грудных позвонков, а ромбовидные — только от нижнегрудных.

Глубокий слой мышц в грудном отделе позвоночника также состоит из двух частей — поверхностно расположенной части т. sacrospinal is (т. erector spinae) и глубокой группы. М. sacrospinalis представляет три мышцы (в медиальном направлении): mm. iliocostalis, longissimus dorsi, spinalis.

В свою очередь, глубокая группа представлена также тремя мышцами. Самая поверхностная из них — т. semispinalis, которая между точками прикрепления перекрывает примерно пять позвоночных сегментов; глубже расположена т. multifldus (перекрывает три сегмента), далее — mm. rotatores, соединяющие соседние сегменты позвоночника. Короткие ротаторы идут косо от остистых отростков краниальных позвонков к полудужкам нижележащих каудальных и к поперечным отросткам — в медиолатеральном направлении. Такая ориентация мышц облегчает субпериостальное выделение позвонков в дистальном направлении.

Иннервация поверхностных мышц обеспечивается периферическими нервами, которые при срединном доступе остаются интактными. Трапециевидная мышца иннервируется п. accessorius (XI пара черепно-мозговых нервов), а ромбовидные -— дериватами С₅ спинно-мозгового корешка. Параспинальная глубокая мускулатура иннервируется первичными сегментарными ветвями грудных спинно-мозговых корешков. Они могут быть повреждены в промежутках между поперечными отростками. Однако в связи с тем, что зоны иннервации этих веток взаимно перекрываются, полной денервации мышц обычно не возникает.

Очень близко от нервных стволов располагаются сегментарные сосуды, берущие начало от аорты и снабжающие кровью параспинальные мышцы. Они также уязвимы при глубоких манипуляциях в межпоперечных промежутках. В то же время зоны васкуляризации, как и зоны иннервации, широко перекрывают друг друга, поэтому нет особой необходимости тщательно сохранять каждый небольшой сосуд.

Анатомия костных и связочных структур. Верхушки остистых отростков пальпируются на всем протяжении грудного отдела позвоночника. Как и при доступе к шейным позвонкам, при рассечении тканей хирургу необходимо оставаться на средней линии, чтобы не получить кровотечение из волокон трапециевидной и ромбовидной мышц, крепящихся к остистым отросткам. Остистые отростки грудных позвонков относительно других дорсальных элементов наклонены в каудальном направлении. Поэтому полудужки, суставные фасетки и поперечные отростки расположены несколько краниальнее (рис. 3.22).

Рис. 3.22. Анатомия костных элементов грудного отдела позвоночника [Lenke, 1997]

Грудные суставные фасетки ориентированы во фронтальной плоскости, при этом каждый верхний суставной отросток расположен вентрально по отношению к нижнему отростку вышележащего позвонка. Передняя поверхность поперечного отростка имеет костный желобок для сочленения с соответствующим ребром, которое более медиально артикулирует с боковой поверхностью тела позвонка.

Связочный аппарат грудного отдела включает тонкую надостную связку, межостистые и желтые связки, а также капсулы дугоотростчатых суставов. Наиболее прочными из этих структур являются желтые связки. Они идут от средней линии до медиального края фасеток. Доступ к желтым связкам по средней линии затруднен без резекции остистого отростка вышележащего позвонка, перекрывающего каудальный междужковый промежуток.

Нейрососудистая анатомия. При срединном доступе сосуды коагулируют. Иногда сосуды, выходящие из межпоперечных промежутков, приходится сначала захватывать «москитами» и только потом коагулировать, чтобы избежать сосудистой ретракции.

Грудной отдел позвоночного канала содержит соответствующий участок спинного мозга и начальные отделы грудных спинно-мозговых корешков. Последние обычно лежат близко к корням дужек вышележащих позвонков. Так, корешок Th₅ выходит под корнем дужки Th₅ позвонка. Диаметр позвоночного канала в грудном отделе относительно невелик. Твердая мозговая оболочка лежит близко к полудужкам и желтым связкам; между ними имеется очень небольшое количество эпидуральной клетчатки.