Дорсальные и дорсолатеральные доступы к позвоночнику

Общие положения. Задний доступ к позвоночному столбу и позвоночному каналу — наиболее широко распространенный прямой метод обнажения вертебральных структур. При наличии хирургического здравого смысла и соответствующей техники он дает возможность широкого и безопасного обнажения позвоночника от затылочной кости до крестца. В данной главе приведены общие рассуждения с позиции хирурга, особенности анатомии (костные, мышечные и невральные структуры), а также особенности дорсальных и дорсолатеральных доступов к позвоночнику.

Укладка больного. За редкими исключениями положение больного при заднем доступе — на животе, на раме операционного стола. В то же время задний доступ может выполняться в положении на боку, если одновременно вторая бригада хирургов производит вмешательство из переднебокового доступа; в положении сидя — при операции расширенной вертебротомии по поводу шейно-грудного кифоза на почве анкилозирующего спондилита; в положении на боку с наклоном туловища к плоскости операционного стола при операции костотрансверзэктомии. Однако в большинстве случаев больного укладывают в положение на животе.

Как подчеркивает L. Lenke [1997], есть два основных варианта этой укладки. Первый — нижние конечности уложены строго параллельно телу на четырехстоечной раме. Второй — на коленно-грудной раме, когда тазобедренные и коленные суставы согнуты под углом 90°, а вес живота и нижних конечностей пациента поддерживается его коленями (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Положение тела на типовой коленногрудной раме: значительная часть веса тела приходится на коленные суставы (под них необходимо подложить подушечки). Брюшная стенка свисает свободно [Lenke, 1997]

При использовании четырехстоечной рамы две проксимальных ее стойки располагаются ниже пекторальных мышц, а две дистальных — ниже передневерхних остей подвздошных костей билатерально. Проксимальные стойки не должны сдавливать подмышечные впадины и расположенные там плечевые сплетения. Точно так же нижние стойки должны оставлять брюшную стенку расслабленной и свободно свисающей безо всякого давления. В этом положении не нарушается венозный кровоток и снижается интраоперационная кровопотеря [Омигова, 1974].

Очень важно положение головы больного, здесь необходимо сотрудничество хирурга и анестезиолога. Оптимально лицо пациента «смотрит» строго в пол, опираясь на мягкие круглые мешочки. Шея не должна находиться в положении флексии или экстензии, но быть строго параллельной контуру спины больного. Никакого давления не должно приходиться и на область орбит, чтобы избежать окклюзии ретинальной артерии. Голову можно слегка поворачивать в одну или другую сторону, чтобы анестезиолог получал доступ к интубационной трубке.

Положение верхних конечностей тоже важно. Руки укладывают в позицию, когда плечи отведены на 90°, а локтевые суставы согнуты под углом в 90°. Следует избегать значительного отведения или сгибания в плечевых суставах. Предплечья укладывают на свернутые простыни за пределами операционного поля, чтобы анестезиолог при необходимости имел свободный доступ к сосудам. Неадекватная укладка рук может привести к сдавлению или натяжению плечевого сплетения с развитием параличей и парезов.

Хирург должен также контролировать положение ног и тазобедренных суставов больного. Если необходимо сохранить форму поясничного лордоза, тазобедренные суставы должны быть разогнуты, а бедра и голени помещены на подушки. Напротив, сгибание тазобедренных суставов уменьшает поясничный лордоз, увеличивает расстояние между остистыми отростками и дужками и облегчает доступ к поясничному отделу позвоночного канала.

Под колени укладывают подушки, суставы слегка согнуты для билатерального расслабления n. ischiadicus. Под стопы также подкладывают подушки, первые пальцы свисают свободно. Необходимо обеспечить возможность наложения электродов для мониторирования спинного мозга.

Скелетное вытяжение используют для интраоперационной коррекции различных деформаций позвоночника. Оптимально с этой целью применять специальный тракционный стол, однако это не всегда доступно. Мы пользуемся стандартной скобой для скелетного вытяжения за кости свода черепа и спицами Киршнера, проведенными за надлодыжечные области во фронтальной плоскости. Спицы закрепляют в стандартной скобе, которую прочными матерчатыми полосами крепят к концу стола.

Скобу на черепе устанавливают примерно на один поперечный палец проксимальнее ушной раковины, на одной линии с наружным слуховым отверстием. Недостатком является то обстоятельство, что при укладывании лица больного на подголовник необходимо уделять особое внимание профилактике сдавления области орбит.

При лечении деформаций позвоночника путем вентральной дискэктомии и дорсальной коррекции инструментарием (двухэтапное вмешательство) скелетное вытяжение накладывается после завершения трансторакального доступа. Укладка головы, независимо от того, проводится тракция или нет, проверяется хирургом и анестезиологом при подготовке к операции, а в ходе вмешательства — анестезиологом.

При тракции обычно прикладывается усилие, не превышающее 50 % веса больного.

Адекватное освещение и визуализация операционного поля — обязательные условия хирургии позвоночника. Установка ламп производится до операции, причем желательно — по линии тела больного, чтобы не мешать хирургу и ассистентам. В то же время хирург всегда должен иметь возможность самостоятельно изменить положение лампы с помощью предварительно закрепленной на ней стерильной рукоятки.