Патофизиологические особенности вертебрологических операций

Операции на позвоночнике занимают особое место в ортопедии: они чрезвычайно травматичны, как правило, многоэтапны и проводятся у больных с исходно выраженными нарушениями функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В. А. Андрианов с соавторами [1985] выделяют следующие факторы, определяющие патофизиологические особенности операций при сколиозе: детский и юношеский возраст; сопутствующие сколиозу патологические изменения органов дыхания, сердечно-сосудистой и других систем; нефизиологичное положение больного на операционном столе; травматично сть и продолжительность хирургического вмешательства; высокий объем кровопотери.

Под травматичностью вертебрологических операций понимают результирующее повреждающее воздействие на организм больного всех элементов вынужденной хирургической агрессии. При этом имеют значение следующие моменты:

- локализация вмешательства (грудной, поясничный или грудопоясничный отделы позвоночника);
- оперативный доступ (торакальный, тора- кодиафрагмальный, торакодиафрагмально-вне- брюшинный или задний срединный);

- протяженность разреза мягких тканей и ятрогенной костной раны, что зависит от вида деформации, ее локализации и характера доступа;
- вариант используемого вентрального спондилодеза и тип корригирующих металлоконструкций, влияющий на продолжительность установки конструкций и объем кровопотери;
- количество этапов хирургического лечения [Михайловский, Садовой, 1993].

Операции на задних структурах позвоночника выполняются с использованием заднего срединного хирургического доступа. Одним из наиболее травматичных и индуцирующих повреждение большого количества сосудов моментов доступа является этап отделения мышечных массивов от задних структур позвоночника (скелетирование).

При этом формируется обширное ложе, образованное отслоенными паравертебральными мышцами и задними элементами позвонков. Вмешательства на задних структурах позвоночника являются значимыми по массе удаляемой надкостницы. Во время декортикации задних элементов позвоночника активно обнажается костный мозг, следствием чего является продолжающееся венозное кровотечение.

Хирургический доступ к передним отделам позвоночника характеризуется следующими специфическими особенностями внутригрудных операций: открытый пневмоторакс, коллапс легкого, парадоксальное дыхание, флотация средостения, нарушение вентиляционно- перфузионных соотношений, снижение венозного возврата к сердцу, снижение сердечного выброса, патологические рефлексы при раздражении обширных рефлексогенных зон, возможность травматического повреждения магистральных сосудов и ткани легкого, кровопотеря [Долина, 1982; Новиков, Воловик, 1996].

Чаще всего объем кровопотери при вертебрологических операциях относится, к категории высокой, или массивной, кровопотери — более 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК). При этом кровотечение из губчатой - хорошо васкуляризированной — кости носит диффузный характер. Эта особенность предопределяется тем обстоятельством, что большинство операций выполняется в условиях сдавления нижней полой вены, обусловленного как нефизиологичным положением больного (на животе, на боку), так и особенностями хирургической технологии операций. Затруднение кровотока по нижней полой вене сопровождается увеличением притока крови к венам позвонков и, соответственно, к усилению кровоточивости, которая носит преимущественно венозный характер.

Исследованиями установлено, что давление в нижней полой вене начинает повышаться уже на этапе укладки больного в необходимое операционное положение и сохраняется постоянно повышенным, достигая максимума на этапах скелетирования задних структур позвоночника и при манипуляциях на телах позвонков. При вмешательствах на передних отделах позвоночника гипертензия в нижней полой вене связана с ухудшением циркуляции крови в связи со смещением органов средостения, состоянием открытого пневмоторакса, коллабированием легкого и смещением диафрагмы [Омигова, 1974; Соловьев, Радзивил, 1973].

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) неоднозначно влияет на объем кровопотери. Повышая внутригрудное давление, ИВЛ уменьшает венозный возврат к сердцу и тем самым усиливает венозное кровотечение. При использовании режима гицервентиляции снижается уровень рС0₂ крови и, следовательно, активизируется симпатическая нервная система, что приводит к повышению венозного давления и усилению венозного кровотечения [Соловьев, Радзивил, 1973; Зильбер, 1984].

Выбор метода анестезии также влияет на объем операционной кровопотери. Установлено, что с увеличением глубины анестезии величина кровопотери уменьшается, что связано с эффектом используемых анестетиков, а именно:

- анестетики влияют на центральную и вегетативную нервные системы, что изменяет сосудистый тонус, вызывая либо вазоконстрикцию, либо вазодилятацию;
- имеется прямое влияние анестетиков на проницаемость капилляров;
- анестетики оказывают непрямое влияние на проницаемость капиллярной стенки за счет изменения pH крови, рС0₂ и р0₂;
- показано прямое влияние анестетиков на миокард [Соловьев, Радзивил, 1973; Зильбер, 1984].

Фактор «повышенной» кровопотери при вертебрологических операциях закономерно подчиняется причинно-следственным особенностям, неизбежным для выделенных Г. М. Соловьевым, Г. Г. Радзивилом [1973] при обширных хирургических вмешательствах:

- кровопотеря может достигать значительно больших объемов от учтенной; средние данные по кровопотере не отражают истинной ее величины, поэтому не должны служить «проводником» при осуществлении заместительной терапии;

- окончание операции не означает окончания кровопотери, так как применяется дренажная система ведения послеоперационных ран;

- послеоперационная кровопотеря, состоящая из наружной и скрытой, приводит к повышению объема общей кровопотери, размеры которой могут достигать 75 % от исходного ОЦК за сутки.

Величина общей кровопотери при хирургическом лечении сколиоза колеблется в широком диапазоне и составляет 3 347 ± 920 мл (104,2 ± 30,6 % ОЦК). При этом объем интраоперационной кровопотери определяется в пределах 1 971 ± 831 мл (61,5 ± 27 % ОЦК), а объем кровопотери после операции — 1 383 ±369 мл (43,1 ± 11,7 % ОЦК) [Фищенко, 1982; Mielke et al., 1989; Powell et al., 1994]. Большинство исследователей отмечают прямую связь объема интраоперационной кровопотери с обширностью операции и ее продолжительностью, которая находится в пределах от 60 до 298 мин и более [Михайловский и др., 1999; Mielke et al., 1989].

Проблема хирургического лечения деформаций позвоночника особенно интенсивно решается в последние два десятилетия. Широко применяемый метод двухэтапного оперативного лечения сколиоза заключается в коррекции деформации позвоночника различными видами корригирующих механических устройств и вентральной стабилизации с помощью одного из вариантов вентрального спондилодеза, выполняемых с интервалом между I и II этапами хирургического вмешательства от 1 до 4 недель [Михайловский, Садовой, 1993; Powell et al., 1994].

Однако этот метод хирургического лечения имеет существенные недостатки, а именно: создается необходимость длительной госпитализации больного; выполнение второго этапа хирургического лечения вынужденно осуществляется на фоне напряжения адаптационнокомпенсаторных возможностей организма, сопровождающихся обменными и метаболическими нарушениями различной степени выраженности с ухудшением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сдвигами в системе гемостаза. Эти сдвиги являются следствием исходного состояния больных, катаболических эффектов операционной травмы, кровопотери на I этапе лечения и послеоперационной гиподинамии [Семенычева и др., 1988; Коршунов и др., 1996; Powell et al., 1994].

Прогресс в развитии хирургии и анестезиологии, стремление к максимальной эффективности лечения, желание сократить сроки госпитализации больных привели к разработке и внедрению нового метода хирургического лечения сколиоза. Это метод, когда хирургическое вмешательство и на передних, и на задних отделах позвоночника выполняется последовательно в один и тот же день. Мы располагаем единственной отечественной публикацией, посвященной применению данного метода при лечении сколиотических деформаций позвоночника [Кралин и др., 1999].

В доступной нам зарубежной литературе имеется ограниченное число сообщений о выполнении подобных операций. Авторы, приводя собственные наблюдения, отмечают определенные преимущества данного метода хирургического лечения сколиоза, которые заключаются в сокращении суммарной продолжительности операции и анестезии, снижении общей кровопотери и частоты осложнений. Метод позволяет реализовать тактику ранней активизации больных, сокращать сроки пребывания их в стационаре и уменьшать стоимость лечения [Powell et al., 1994; Ferguson et al., 1996; Cundrle et al., 1996].

В сообщениях не отмечено увеличения частоты осложнений при использовании современной технологии хирургического лечения сколиоза: осложнения регистрировались в 20 % случаев [Holt et al., 1989; Viviani et al., 1993; Shufflebarger et al., 1991]. Сохраняют актуальность вопросы, касающиеся выбора наиболее эффективных и безопасных методов анестезиологической защиты при столь обширных и травматичных вмешательствах. Тем более, что, согласно современным представлениям, выполнение подобных операций сопряжено с необходимостью интраоперационного мониторирования функций спинного мозга, достигаемого управляемым, срочным пробуждением больного (wake-up test) на конкретном этапе операции [Bradford, 1989; Steven et al., 1997].