Субаксиальная часть шейного отдела позвоночника

Специфические доступы. Доступ к субаксиальной части шейного отдела позвоночника — срединный. Из этого доступа можно обнажить любой позвонок от С₃ до С₇, а если необходимо, то продлить его краниально или каудально. Выделение остистого отростка С₂ позвонка нежелательно из-за большого количества крепящихся к нему мышц.

Субпериостальное обнажение костных структур проводится до латеральных поверхностей суставных отростков. Необходимо помнить, что значительное расширение доступа в стороны нежелательно из-за риска повышенного кровотечения, потенциальной денервации параспинальной мускулатуры, а в самых тяжелых случаях — повреждения латерально расположенной позвоночной артерии между поперечными отростками.

Параспинальная шейная мускулатура. Шейные параспинальные мышцы расположены в три слоя: поверхностный, промежуточный и глубокий.

Поверхностный слой также представлен трапециевидной мышцей, покрывающей весь шейный отдел позвоночника. Промежуточный слой — т. splenius capitis, которая крепится к остистым отросткам нижнешейных позвонков. В глубоком слое лежат (в направлении снаружи внутрь): mm. semispinales capitis, semispinales cervicis, multifidus. Как уже упоминалось, при субаксиальном доступе нет необходимости идентифицировать каждую мышцу, их отслаивают в латеральном направлении единым блоком и удерживают самофиксирующимся ретрактором.

Анатомия костных и связочных структур. Остистые отростки шейных позвонков от С₃ до С₆ раздваиваются, а отросток С₇ — нет. Величина отростков постепенно нарастает от С₃ до С₇, причем последний служит одной из точек отсчета, так как является наибольшим и легко пальпируется у основания шеи (рис. 3.19).

Рис. 3.19. Поперечный срез среднешейного отдела позвоночника: показывает прямой дорсальный доступ к позвоночному каналу (1а), латеральной поверхности боковых масс (16) и шейным спинно-мозговым корешкам (1в) с помощью фораминотомии [Lenke, 1997]

Полудужки распространяются латерально от остистых отростков и соединяются с боковыми массами. Под последними понимают участки костной ткани между верхними и нижними суставными отростками. Полудужки отделяются от боковых масс небольшим костным гребнем, который становится видимым после смещения мышц. Суставные фасетки наклонены под углом 20-30° к горизонтальной плоскости и ориентированы в задненижнем и передневерхнем направлениях. Верхняя фасетка каудального уровня расположена вентральнеє нижней фасетки краниального уровня.

Связочные структуры субаксиальной части шейного отдела позвоночника включают выйную связку, которая переходит в межостистые связки. Желтые связки обычно хорошо развиты и закрывают интерламинарные пространства. Зона их прикрепления распространяется латерально до медиальной части капсул дугоотростчатых суставов. Повреждение всех этих структур выше и ниже зоны спондилодеза может привести к развитию ятрогенной нестабильности, чего следует всячески избегать.

Нейрососудистая анатомия. Пока хирург, выполняющий доступ, действует, не отклоняясь от средней линии, нервные структуры не повреждаются. Проксимально расположен большой затылочный нерв, который может быть поврежден при отклонении доступа в сторону. Парацервикальная мускулатура иннервируется сегментарно задними ветвями шейных нервов. Аналогично кровоснабжение их осуществляется за счет задних билатеральных сегментарных сосудов. Благодаря этим особенностям анатомии строго срединный разрез редко приводит к денервации и нарушениям васкуляризации параспинальной мускулатуры.

Спинной мозг в субаксиальной зоне расположен строго вентрально от оснований остистых отростков и дужек. Шейные спинно-мозговые корешки выходят под углом 90° на уровне межпозвонковых пространств, при этом корешки плотно прилежат к нижележащим корням дужек, по номерам которых они и считаются.

Например, корешок С₅ расположен на уровне диска С4—С₅ и на верхней поверхности корня дужки С₅ позвонка. За пределами корня дужки корешок лежит дорсальнеє позвоночной артерии. Чтобы обнажить спинно-мозговой корешок из заднего доступа, необходима фораминотомия, после чего становятся видимыми латеральная часть позвоночного канала и начало корешка. Однако прямые манипуляции на спинном мозге нежелательны.