Поясничный и крестцовый отделы позвоночника

Доступы к этим отделам обычно тоже срединные, однако существует целый ряд и заднебоковых доступов (рис. 3.23). Манипуляции возможны на всех элементах задних отделов, на задних и боковых отделах позвоночного канала, а при расширенных доступах — на передней колонне позвоночника. Дистальное продление доступа открывает задние отделы крестца, пояснично-крестцовые сочленения и дорсальные поверхности обеих подвздошных костей.

Рис. 3.23. Поперечный срез поясничного отдела позвоночника с обозначением различных доступов: снаружи от вершин поперечных отростков (1а), к содержимому позвоночного канала (16), к телу позвонка через корни дужек (1в), к боковой поверхности тела позвонка экстрапедикулярно (1г), к межпоперечной зоне (1д); заднебоковой доступ снаружи от вершин поперечных отростков между mm. multifidus и longissimus dorsi (2а), заднебоковой доступ к межпоперечным промежуткам и спинно-мозговым корешкам (26); глубокий заднебоковой доступ к телам позвонков (2в); доступ через латеральную параспинальную мускулатуру к боковой поверхности тела позвонка (3) [Lenke, 1997]

Разрез осуществляется по средней линии в проекции верхушек остистых отростков с обнажением полудужек, суставных фасеток, и при необходимости — до латеральных поверхностей вершин поперечных отростков. Возможен одно- или двухсторонний доступ к содержимому позвоночного канала. У больных, ранее перенесших ламинэктомию, возможны технические трудности, и срединный доступ в этих ситуациях должен осуществляться очень осторожно.

Аналогично больные со spina bifida occulta и аномалиями развития крестца требуют в ходе доступа особого внимания, чтобы не произошло нежелательного повреждения дурального мешка. Вышеупомянутые патологические изменения должны быть выявлены до операции в ходе рентгенологического обследования.

Срединный дорсальный доступ обеспечивает также возможность введения транспедикулярных шурупов, биопсии тел позвонков и декомпрессии при взрывных переломах и опухолях, осуществляемых через корни дужек позвонков. Другой доступ к поясничному отделу позвоночника (заднебоковой) предложен L. Wiltse с соавторами [1968; 1988].

Он может начинаться срединным разрезом или двумя парасагиттальными разрезами, отстоящими от средней линии на 2-3 поперечных пальца каждый. L. Lenke [1997] считает предпочтительным выполнение одного кожный разреза и двух фасциальных — на 2-3 поперечных пальца с обеих сторон от средней линии. Ключом этого доступа является интервал между mm. multifidus и longissimus dorsi, являющихся частями сакроспинального комплекса.

Эта межмышечная плоскость аваскулярна и ведет прямо к латеральной поверхности суставных фасеток и поперечных отростков поясничных позвонков. Поэтому доступ идеален для выполнения заднебокового спондилодеза нижнепоясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника — с транспедикулярной фиксацией или без нее, если срединный доступ после ламинэктомии необязателен и рискован, а также в случаях, когда планируется удаление дальних латеральных грыж дисков.

В ходе доступа легко пальпаторно перепутать суставные фасетки и поперечные отростки, поскольку последние обычно располагаются гораздо глубже, чем можно ожидать. Нередки ошибки в определении уровней, и при этом позвоночник обнажается на 1-2 уровня краниальнее, чем это необходимо. Такие ошибки можно предотвратить внимательным отношением к деталям и хорошим знанием анатомии. В описываемом регионе хорошо развита грудопоясничная фасция, поэтому при ушивании раны легко восстановить фасциальный слой.

Поясничная параспинальная мускулатура. Как и в грудном отделе позвоночника, мышцы расположены здесь в два слоя — поверхностный и глубокий.

В поверхностном слое лежит грудопоясничная фасция, являющаяся медиальным продолжением т. latissimus dorsi. Фасция берет начало от остистых отростков поясничных позвонков и покрывает подлежащие поясничные мышцы. М. erector spinae состоит из трех частей (в латерально-медиальном направлении): mm. iliоcostalis, longissimus dorsi spinalis.

M. iliocostalis начинается от гребня подвздошной кости и идет краниально, прикрепляясь к задним поверхностям шести-семи нижних ребер. М. longissimus dorsi представляет среднюю часть разгибателя позвоночника, крепится к нижним краям девяти или десяти ребер и к поперечным отросткам на тех же уровнях. Наиболее медиально расположена т. spinalis — самая тонкая и трудно дифференцируемая. Она начинается от остистых отростков Th₁₂- L₂ позвонков и крепится к грудным поперечным отросткам.

Глубокий слой мышц поясничного отдела позвоночника включает mm. multifldus, rotatores, intertransversarium. M. multifldus начинается от задней поверхности крестца и крепится сегментарно к каждому из остистых отростков, перекидываясь через 2-4 сегмента. В поясничном отделе эта мышца наиболее выражена. Ротаторы идут от поперечных к остистым отросткам через 1-2 сегмента в краниальном направлении. М. intertransversarium соединяет поперечные отростки. Ее тонкие пучки лежат вплотную к фасциальным волокнам, которые в ходе доступа следует сохранять, чтобы не войти в ретроперитонеальное пространство.

Срединный доступ к поясничному отделу позволяет осуществлять взятие трансплантатов из гребня подвздошной кости. Для этого рассеченную грудопоясничную фасцию временно восстанавливают клипсами по средней линии. Кожу и подкожную клетчатку отводят ретрактором, обнажая фасцию над пальпируемым гребнем подвздошной кости.

Эта фасция вплетается в гребень в краниокаудальном направлении, а фасция большой ягодичной мышцы — в противоположном. Поэтому, чтобы уменьшить кровопотерю, рассечение ведут строго по искривленной поверхности задней части гребня подвздошной кости, осторожно переходя затем на наружную поверхность кости — по типу субпериостального выделения. Это позволяет легко получать кортикально-спонгиозные аутотрансплантаты.

Можно выйти на гребень подвздошной кости через отдельный вертикальный разрез. Вертикальным он выполняется для того, чтобы не повредить поверхностные нервные стволы, которые через толщу грудопоясничной фасции идут к верхнему краю гребня. Если выполнить разрез параллельно ходу гребня, нервные стволы могут быть пересечены.

Костные и связочные структуры поясничного и крестцового отделов позвоночника. Особенностями поясничного отдела позвоночника являются большие размеры остистых и поперечных отростков, а также суставных фасеток, которые ориентированы в сагиттальной плоскости таким образом, что верхний суставной отросток располагается латерально по отношению к нижнему суставному отростку вышележащего позвонка (рис. 3.24).

Рис. 3.24. Анатомия костных элементов поясничного отдела позвоночника [Lenke, 1997]

Межсуставной называется часть полудужки, расположенная каудальнеє верхнего суставного отростка. Поясничные поперечные отростки ориентированы строго латерально, начинаясь от верхних суставных отростков на каждом уровне. На уровне пояснично-крестцового перехода необходимо убедиться в отсутствии spina bifida occulta. При наличии этой аномалии необходима особая осторожность, так как, выполняя срединный доступ, можно повредить твердую мозговую оболочку.

Крестец состоит из слившихся остатков костных элементов позвонков. По средней линии возможно неслияние их — spina bifida sacralis. На дорсальной поверхности крестца расположены гребни, представляющие собой слившиеся массы остистых, суставных и поперечных отростков. Параллельно средней линии справа и слева от нее имеются четыре пары отверстий (foramina sacralia dors alia), через которые проходят дорсальные ветви сакральных нервов. Если неосторожные манипуляции приводят к глубокому проникновению в эти отверстия, возможно значительное кровотечение. Обычно в ходе заднего доступа обнажают не более двух таких отверстий. Полудужка S₅ или — реже — S₄ позвонка не слита с крестцом, что формирует hiatus sacralis, через которое выполняются эпидуральные инъекции.

Поясничные связочные структуры аналогичны таковым в шейном и грудном отделах позвоночника. Это надостные, межостистые и желтые связки, а также капсулы дугоотростчатых суставов. Дополнительно имеются мощные связки, соединяющие поперечные отростки L₅ позвонка с гребнями подвздошной кости билатерально и стабилизирующие этот сегмент позвоночника. Крестец и подвздошные кости соединены очень прочной сетью передних и задних связок. Дорсально они идут от заднемедиальной поверхности подвздошной кости к дорсолатеральной поверхности крестца.

Нейрососудистая анатомия. Сегментарные поясничные сосуды напрямую отходят от аорты. Далее они направляются дорсально вдоль латеральной поверхности тела позвонка вплотную к корню дужки, где делятся на две ветви: одна из них снабжает кровью содержимое позвоночного канала, вторая (большего диаметра) продолжается в дорсальном направлении и обеспечивает кровоснабжение параспинальной мускулатуры.

Эти ветви проходят между поперечными отростками латеральнеє суставных фасеток, поэтому при расширении доступа в стороны указанные сосуды становятся уязвимыми. Они широко ветвятся в толще параспина льных мышц, из чего следует, что любое повреждение мышцы при этом доступе чревато кровотечением.

Параспинальная поясничная мускулатура иннервируется первичными задними ветвями поясничных спинно-мозговых корешков. Последние в сопровождении соответствующих сосудов проходят в межпоперечных промежутках вплотную к суставным фасеткам. Следовательно, неадекватное расширение дорсального доступа чревато повреждением нервных стволов, хотя клинически такие повреждения появляются редко вследствие того, что зоны иннервации широко взаимно перекрываются.

Спинной мозг обычно заканчивается на уровне корней дужек L₁; наиболее дистальная порция спинного мозга называется conus medullaris. Conus содержит самые дистальные спинно-мозговые ядра, дающие начало нижним крестцовым корешкам, иннервирующим кишечник и мочевой пузырь. Ниже conus поясничные и крестцовые корешки формируют так называемый «конский хвост» — cauda equina. Корешки конского хвоста выходят из канала ниже полудужки позвонка с соответствующим номером.

Заключение. Совершенно естественно, что хирург-вертебролог должен в деталях знать костную, мышечную и невральную анатомию задних отделов позвоночника. Это знание в сочетании с тщательной хирургической техникой формирует базу безопасной и эффективной дорсальной вертебральной хирургии.

Список литературы: Корж А. А., Талышинский Р. Р., Хвисюк Н. И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. — М: Мед., 1968. — 204 с.
Омигова М. К. Изучение давления в нижней полой вене как фактора, определяющего кровопотерю при операциях на позвоночнике: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Новосибирск, 1974. —21 с.
Цивьян Я. Л. Хирургия позвоночника. — Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1993. — 363 с. Чаклин В. Д. Жизнь, искания, встречи. — Екатеринбург, 2000. — 259 с.

Allen В. К., Bridwell К. Н. Paramedian retroperitoneal approach to the anterior lumbar spine // The Textbook of Spinal Surgery, 2nd ed. / Edited by К. H. Bridwell, R. L. DeWald. — Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. — P. 267-275.
DeWald R. L. Anterior exposure of the thoracolumbar spine // Ibid. — P. 253-260.

Hodgson A. R., Rau A. С. M. Anterior surgical approaches to the spinal column // Apley A. G. (ed.): Recent advances in orthopaedics. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1964.
Lenke L. G. Posterior and posterolateral approaches to the spine// The Textbook of Spinal Surgery 2nd ed. / Edited by К. H. Bridwell, R. L. DeWald. — Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. — P. 193-216.
Louis R. Anterior lumbar approaches to the spine // Ibid. — P. 261-266.

Muller W. Transperitoneal Freilegung der Wirbelseule bei tuberculoser Spondylitis // Dtsch. Z. Chir. — 1906. — Bd. 85. — S. 128.
Wiltse L. L., Bateman J. G., Hutchinson R. H., Nelson W. E. Paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine // J. Bone Joint Surg. — 1968. —V. 50. — P. 919.
Wiltse L. L., Spencer C. W. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine // Spine. — 1988. — V. 13. — P. 696.