Одноплоскостные деформации позвоночника (определение, принципы коррекции)

Такие деформации могут развиваться в сагиттальной и фронтальной плоскостях. А. Деформации, развивающиеся в сагиттальной плоскости (наиболее частые) (рис. 7.14, a, б).

Рис. 7.14. Варианты кифоза: а — пологий (угол Кобба — 75°), б — угловой (угол Кобба — 75°)

1. «Чистый» кифоз. Определяется как увеличение нормальной величины сагиттального угла, вогнутость которого ориентирована вентрально. Он может быть угловым или пологим. Угловой тип определяется как имеющий резкий переход только на одном или на нескольких уровнях в сагиттальной плоскости. Пологий тип отличается незначительными угловыми деформациями на многих последовательных уровнях, что приводит к сагиттальной деформации.

Величина угла Кобба не дает информации, так как одинаковая величина угла возможна и при угловом, и при пологом кифозе, т. е. при различных морфологических изменениях. Следует учитывать количество позвонков и длину радиуса деформации.

Угловые кифозы чаще дают неврологические осложнения за счет компрессии спинного мозга на вершине кифоза. Деформация одноплоскостная, выше и ниже кифоза должны развиваться гиперлордозы для сохранения равновесия.

Стабильность — второй важнейший момент, который необходимо учитывать при лечении кифозов (рис. 7.15, a, 6, в). Если патологи ческий процесс (перелом, врожденная аномалия, опухоль) или устранение патологической деформации (любой) приводят к образованию «пустот» вентрально от позвоночника, и если линия тяжести лежит также вентральнеє позвоночного канала, необходим передний спондилодез для достижения стабильности, независимо от наличия дорсального инструментария.

Рис. 7.15. Если линия гравитации проходит спереди от тел позвонков, «пустое» вентральное пространство, возникшее в результате коррекции деформации, приводит к нестабильности и постоянной перегрузке дорсального инструментария, что может служить причиной «стрессового» перелома металла или кости. Поэтому необходимо выполнение вентрального межтелового спондилодеза: a — «пустое» пространство, образовавшееся вследствие патологического процесса; б — «пустое» пространство заполнено трансплантатами; в — вентральный спондилодез дополнен дорсальным инструментарием

а) Достижение равновесия (рис. 7.16).Исходя из представленной выше концепции достижения равновесия, очень важно во время планирования протяженности зоны инструментария при лечении кифоза завершать ее на позвонках, уравновешенных в сагиттальной плоскости. Это обеспечивает достижение после операции одинаковой по объему флексии и экстензии вокруг оси линии тяжести в положении стоя. В противном случае больной восстановит сагиттальную упорядоченность одномоментно либо за счет сагиттального наклона вперед или назад. Это может произойти выше или ниже фиксированной зоны (либо и здесь, и там).

Рис. 7.16. Первый из дисков, оставленных свободными дистальнее зоны спондилодеза, должен быть уравновешен в трех плоскостях, особенно в сагиттальной — для сохранения равномерной экстензии (а) и флексии (б)

При наклоне вперед (когда остро возникает кифоз ниже зоны спондилодеза) развивается дегенерация дисков за счет их сдавления и фасеток — вследствие их растяжения. При наклоне назад (остро возникший гиперлордоз ниже зоны спондилодеза) диски подвергаются дистракции, а задние отделы позвонков — сдавлению, что также приводит к дегенерации.

На практике, когда зона спондилодеза распространяется ниже грудо-поясничного перехода, необходимо завершить установку инструментария лордозирующим захватом между двумя последними позвонками. Последний свободный диск в положении стоя в покое должен оставаться максимально горизонтальным в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Это положение справедливо для краниального отдела имплантированного инструментария, а также для верхнегрудного и шейного отделов позвоночника.

б) Принципы коррекции. Они могут быть разными, в зависимости от стабильности переднего столба позвоночника.

В случае, когда передний столб позвоночника остается стабильным, первой необходимостью будет выполнение корригирующих усилий, направленных сзади (рис. 7.17). Компрессия, направленная на вершину деформации сзади и симметрично, может уменьшить деформацию в пределах ее максимальной мобильности (спонтанной или произошедшей вследствие, например, резекции суставных отростков). Инструментарий должен располагаться на всем протяжении до линии тяжести, определяемой в положении гиперэкстензии. Корригирующие усилия, направленные спереди, должны быть дистрагирующими для «открытия» угла кифоза и удлинения передних отделов, которые короче задних.

Рис. 7.17. Коррекция кифоза: может осуществляться путем как дорсальной компрессии, так и вентральной дистракции на уровне вершины деформации

Вторая необходимость: блокированный отдел позвоночника должен находиться в пределах сегмента, хорошо сбалансированного в динамике. Другими словами, в сагиттальной плоскости нижний диск должен иметь подвижность в переднем и заднем направлениях, во время движения верхняя и нижняя точки фиксации не подвергаются постоянным растягивающим нагрузкам. Следовательно, дорсально верхний и нижний захваты должны достигать сверху и снизу начала компенсаторного лордоза (рис. 7.18). Например, при шойермановском кифозе на верхнем колене устанавливают три захвата, а в области дистального колена самый нижний — на уровне L₂ (рис. 7.19).

Рис. 7.18. CDI при коррекции кифоза: 1 — верхняя часть конструкции (а, б — педикулярно-ламинарные и педикулярно-поперечные захваты соответственно; в — боковая проекция); 2 — в нижней части конструкции формируются ламинарно-ламинарные захваты (а, б — прямая и боковая проекции соответственно)

Рис. 7.19. Принцип коррекции кифоза при болезни Шойермана: нижний захват формируется таким образом, чтобы максимально горизонтализировать нижний диск

Показания к вентральному спондилодезу возникают в случаях, когда в результате коррекции образуются «пустоты» между позвонками. Передний спондилодез необходимо осуществлять как можно ближе к линии тяжести.

Это положение реализуется двояко: заполнение «пустот» трансплантатами в сочетании с дорсальным инструментарием или без него (если задняя фиксация невозможна из-за ламинэктомии и т. д.).

Если передний столб позвоночника слабый, отсутствующий или нестабильный (рис. 7.20; 7.21; 7.22, а, б, в), коррекция осуществляется по типу компрессии, и можно ожидать смещения или протрузии тканей в просвет позвоночного канала, поэтому необходимо сохранить протяженность переднего столба позвоночника, что осуществимо двумя путями:
- первичной дистракцией или фиксацией сзади с последующей компрессией выше и ниже;
- передним доступом, дистракцией между двумя концевыми позвонками и спондилодезом с применением в последующем дорсального инструментария.

Рис. 7.20. Короткая конструкция с крючками

Рис. 7.21. Короткая конструкция с транспедикулярными шурупами

Рис. 7.22. Идеальная короткая конструкция для коррекции посттравматического кифоза: педикулярные шурупы дополнены крючками, расположенными на один уровень выше верхних шурупов и на один уровень ниже нижних (а, б); при значительном лордозе «пустое» переднее пространство должно быть заполнено путем операции спондилодеза (в)

Дополнительные возможности следующие: установка транспедикулярных шурупов с мобильным стержнем симметрично — выше и ниже, затем — компрессия сзади на верхнем и нижнем свободных уровнях. Следовательно, необходима разработка эффективных корригирующих устройств.

Протяженность и тип инструментария должны удовлетворять определенным требованиям: захват всей деформации до линии тяжести; достижение сагиттального баланса позвоночника.

2. «Чистый» лордоз. При условии стабильности позвоночника возможно приложение следующих корригирующих усилий (рис. 7.23):
- спереди необходима компрессия для укорочения удлиненной передней части позвоночного столба;
- сзади следует использовать дистракцию для удлинения относительно укороченной задней части позвоночника; эти усилия должны прилагаться к вершине деформации: спереди — конвергентно, сзади — дивергентно.

Рис. 7.23. Коррекция «чистого» лордоза: может быть произведена путем дорсальной дистракции и вентральной компрессии на вершине деформации

Так же, как и при кифозах, фиксированный сегмент должен быть уравновешен с компенсаторными кифозами, если деформация исправлена не полностью. Такая взаимозависимость остаточной и компенсаторных деформаций лежит в основе баланса туловища и объясняет наличие целого ряда вторичных искривлений. Примером может служить поясничный гиперлордоз, вторичный по отношению к спондилолистезу с пояснично-крестцовым кифозом.

Если корригирующие усилия в виде дистракции приложены между поясничным отделом позвоночника и крестцом, исправление лордоза идет в порочном направлении, при этом увеличивается пояснично-крестцовый кифоз и нарушается равновесие в сагиттальной плоскости за счет наклона туловища вперед. Коррекция компенсаторного гиперлордоза происходит сама по себе, когда достигнуто исправление пояснично-крестцового кифоза. Таким образом, вместо дистракции между поясничным отделом позвоночника и крестцом необходима компрессия верхнего и нижнего колен кифоза в поясничнокрестцовом отделе.

Б. «Чистые» деформации во фронтальной плоскости (рис. 7.24). Такие деформации встречаются очень редко — при травмах, опухолях и некоторых врожденных аномалиях.

Рис. 7.24. Исправление латерального наклона: компрессия выпуклой стороны деформации либо дистракция ее вогнутой стороны

Если позвоночник стабилен, коррекция должна осуществляться во фронтальной плоскости за счет укорочения выпуклой и дистрагирую- щего удлинения короткой вогнутой стороны деформации. Усилие должно иметь конвергентное направление на выпуклой стороне и дивергентное — на вогнутой (на вершине деформации). При этом необходимо помнить о том, что в сагиттальной плоскости позвоночник не является прямым. Если этот отдел позвоночника имеет физиологический кифоз, его следует сохранить и начать с дистракции по вогнутой стороне (кифозирующее усилие). Если же, наоборот, речь идет о лордозированном отделе, его также следует сохранить и начать коррекцию с выпуклой стороны использованием компримирующих усилий.

Сказанное подтверждает, что одноплоскостные деформации должны корригироваться от вершины как точки отсчета, при этом коррекция должна распространяться к концевым позвонкам кривизны для достижения истинного равновесия за счет включения блокированного отдела в общий строй позвоночника в трех плоскостях.

Становится понятным, почему можно использовать короткий инструмент, если после операции блокированная зона находится в том отделе позвоночника, который расположен между дисками с нормальной подвижностью, что предотвращает постоянные нагрузки на имплантат. Если же эта цель не может быть достигнута с помощью короткого инструментария, используется более длинный.

Таким образом, существует три узловых момента:
- определение вершины, откуда начинается корекция;
- определение типа коррекции — сторона, ориентация и способ коррекции;
- определение концевых позвонков, чтобы блокированный отдел располагался в пределах уравновешенного позвоночника.