Доступ к грудному и грудопоясничному отделам позвоночника (Th₂ – L₂)

Выбор ребра, через ложе которого осуществляется доступ, диктуется характером и локализацией патологического процесса. При сколиозе это всегда сторона выпуклости дуги, причем следует выбирать ребро, соответствующее уровню, находящемуся на 1-2 сегмента краниальнее вершины сколиотической деформации, что обеспечивает оптимальный обзор; кроме того, гораздо легче манипулировать в каудальном направлении, чем в краниальном. Например, резекция VI ребра обеспечивает возможность работать на протяжении Th₆ - Th₁₂ позвонков.

R. DeWald [1997] подчеркивает, что если у больного ребра ориентированы горизонтально, хирург обычно может достичь позвонка, расположенного на один уровень краниальнее резецированного ребра, но если ребра опущены, удается манипулировать только в дистальном направлении.

Пациента укладывают на бок. Таз фиксируют двумя держателями, обеспечивающими давление на симфиз и крестец. Положение больного дополнительно стабилизируют мешками с песком и положением ноги на стороне, противоположной доступу, — ее несколько сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Чтобы приблизить к хирургу зону манипуляций на позвоночнике, операционный стол «переламывают», а после ушивания раны его вновь приводят в горизонтальное положение.

Кожу рассекают от латерального края т. erector spinae до реберно-грудинного сочленения над ребром, которое предстоит резецировать. При необходимости манипулировать одновременно на грудном и поясничном отделах позвоночника разрез может быть продлен дистально на брюшную стенку до точки, расположенной на 3-5 см медиальнее передней верхней ости таза. Из этого доступа можно достичь крестца.

Рассекают т. latissimus dorsi, т. trapezius, mm. rhomboideus major и minor. Периост ребра рассекают электрокаутером, и ребро выделяют поднадкостнично изогнутым распатором, как описано выше. Следует стараться по возможности не повредить периост. Отделение внутренней поверхности ребра от надкостницы производится распатором Дуайена (Doyen).

Ребро пересекают реберными кусачками как можно более дорсально, стараясь при этом не оставлять острых костных концов, могущих в дальнейшем травмировать плевру. Глубокий листок надкостницы и костальную плевру по ходу ложа ребра рассекают тонкими ножницами.

Предварительно необходимо захватить надкостницу у краниального и каудального краев ложа ребра двумя хирургическими пинцетами и слегка приподнять, чтобы не ранить ткань легкого. Легкое коллабируют, оттесняют к корню и защищают большой влажной салфеткой, после чего края раны грудной клетки раздвигают ранорасширителем — медленно, чтобы избежать дополнительного повреждения мягких тканей.

После Т-образного рассечения париетальной плевры идентифицируют межпозвонковые диски и тела позвонков. При необходимости, которая возникает далеко не всегда, сегментарные сосуды (артерию и вену), расположенные на уровне середины тела каждого позвонка, выделяют и лигируют, используя для этого иглу Дешама (Dechamps). Париетальную плевру смещают с тел позвонков медиально и латерально, чтобы вся поверхность тела позвонка была доступна пальцевому исследованию (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Манипуляции в области среднегрудного отдела позвоночника. Сосуды лигируют по средней линии, чтобы не повредить коллатерали в области межпозвонковых отверстий. После лигирования сосудов вентральные отделы позвоночника могут быть пересечены до противоположного межпозвонкового отверстия следует всячески оберегать крупные сосуды. Хирург может пальцем «обойти» тело позвонка по периметру [DeWald, 1997]

Сегментарные сосуды пересекают по средней линии позвоночника для сохранения коллатеральных ветвей между сегментарными артериями на уровне межпозвонковых отверстий. Если перевязка осуществляется на значительном расстоянии от средней линии, возникает опасность нарушения кровоснабжения содержимого позвоночного канала.

Чтобы обнажить позвоночник дистальнее уровня Th₁₂, необходима торакофренолюмботомия. Положение больного при этом аналогично вышеописанному. Рассекают переднюю брюшную стенку по ходу X ребра, с разъединением костно-хрящевого сочленения на две равных части, и продолжают в глубину до фасции т. obliquus abdominis externus (рис. 3.5). Этот доступ помогает достичь крестца.

Рис. 3.5. Идентификация ребра, легкого, диафрагмы, брюшины и абдоминальных мышц. Краеугольным камнем операции является реберно-хондральное сочленение. После его рассечения становится видимым брюшинный мешок. Два хрящевых фрагмента показывают, где следует восстанавливать реберную дугу: она отделяет грудную клетку от живота. Абдоминальные мышцы рассекают после мобилизации брюшинного мешка.

Если пораженный отдел позвоночника расположен на уровне Th₁₂ и выше, то можно работать над диафрагмой, если на уровне Th₁₂, L₁ или L₂, то в отдельных случаях можно использовать поддиафрагмальный доступ, но, поскольку рана тесная, предпочтительнее доступ с диафрагмотомией. А — m. obliquus abdominis externus, Б — m. obliquus abdominis internus, В — m. transversus abdominis, Г—перитонеум, Д— диафрагма [DeWald, 1997]

Отсекать диафрагму следует, отступив на 10-15 мм от места ее прикрепления к ребрам (рис. 3.6). В этом случае тратится меньше времени и не повреждается двигательная ветвь п. phrenicus, а кроме того, облегчается восстановление целостности диафрагмы.

Рис. 3.6. Особенность иннервации диафрагмы: n. phrenicus входит в нее по средней линии. Периферическое отсечение диафрагмы позволяет избежать денервации дорсальной ее части [DeWald, 1997]. А — брюшинный мешок, Б — диафрагма, В — легкое

Перед отсечением диафрагмы следует обнажить ретроперитонеальное пространство в месте разделения реберно-хондрального сочленения и осторожно сместить брюшинный мешок вместе с его содержимым, освободив тем самым нижнюю поверхность диафрагмы. Так же осторожно брюшинный мешок смещается с т. quadratus lumborum и т. iliopsoas. На задней поверхности мешка легко идентифицируется мочеточник.

Только после того, как перитонеальный мешок визуализирован и мобилизован, можно начинать отсечение диафрагмы и рассечение т. obliquus abdominis internus и т. transversus abdominis. Поскольку брюшина истончается обычно в медиальном направлении, рассечение целесообразно начинать латерально.

Сегментарные сосуды идентифицируют и, если это необходимо, выделяют и пересекают. Позвоночник доступен для манипуляций от уровня Th₆ и дистальнее — насколько требуется (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Торакофренолюмботомический доступ: позволяет обнажить позвоночник на протяжении от Th₄ до S₁ позвонка [DeWald, 1997]

После выполнения необходимых манипуляций на позвоночнике тщательно восстанавливают целостность всех анатомических структур. Купол диафрагмы узловыми швами подшивают по периметру к грудной стенке, затем прочными швами восстанавливают реберную дугу. Рану грудной стенки целесообразно ушить раньше, чем рану брюшной, чтобы сократить длительность существования пневмоторакса.

Медиастинальная плевра ушивается, если позволяет натяжение тканей. Послойно ушивают костальную плевру, мышцы грудной стенки. При этом следует обращать особое внимание на герметичность швов, особенно в области мест сечения резецированного ребра. Перед окончанием ушивания плевры легкое расправляют, а плевральную полость дренируют трубчатым дренажом на 48 ч. Послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку. Накладывают швы на кожу.