Интраоперационная идентификация анатомических структур. Интраоперационный гемостаз

Интраоперационная идентификация анатомических структур. Для уточнения уровня, на котором предстоит манипулировать, используется пальпация костных образований. К таковым относятся: основание затылочной кости, остистые отростки С₂ и С₇ позвонков, ость лопатки (уровень Th₃ позвонка), нижнемедиальный угол лопатки (примерно уровень Th₈ позвонка), латеральная поверхность XII ребра, заднелатеральный край подвздошной кости, задневерхние ости подвздошных костей. Эти опознавательные знаки помогают выполнить разрез в необходимых границах.

Обработанная и обложенная стерильным бельем зона кожных покровов должна быть достаточной для продления доступа проксимально или латерально, если первичный разрез оказался недостаточным либо было решено по ходу вмешательства изменить его план. Сказанное особенно касается доступов с захватом верхнегрудного и шейного отделов позвоночника и обнажения гребня подвздошной кости с целью взятия аутотрансплантатов.

На предоперационных рентгенограммах необходимо определить наличие отклонений от анатомической нормы: шейные ребра; изменение количества позвонков, имеющих ребра (11 или 13); сакрализацию или люмбализацию нижнепоясничного позвонка. Количество позвонков, определяемых на обычных рентгенограммах, должно совпадать с данными других исследований (КТ, ЯМР и др.).

Сопоставление клинических и рентгенологических данных при планировании уровня и протяженности вмешательства весьма важно, но ни один хирург не застрахован от ошибки, которая, будучи незамеченной, приведет к нежелательным последствиям для больного. Так, в хирургии сколиоза крайне важно точно определить краниальную и каудальную границы зоны спондилодеза, чтобы сохранить максимально возможное количество подвижных позвоночных сегментов.

Можно перед операцией или по завершении доступа выполнить маркировочную ретнгенографию. Перед разрезом на кожу в проекции остистого отростка в качестве маркера кладется обычная канцелярская скрепка. После рассечения кожи остистый отросток маркируется бельевой прищепкой.

Накопив определенный опыт, мы стали использовать другой прием: после пальпаторной идентификации нижнего из планируемых для включения в зону блока позвонков выполняется доступ и в соответствии с предоперационным планированием имплантируется один крючок, который и служит маркером.

При оценке маркировочной рентгенограммы следует помнить, что в поясничном отделе позвоночника дужка позвонка, на котором установлен крючок, проецируется на тело нижележащего позвонка. Неучет этой особенности может привести к ошибке в выборе уровня. С этой точки зрения удобнее выполнять профильную, а не переднезаднюю рентгенограмму.

L. Lenke [1997] подчеркивает, что хирург-вертебролог никогда не должен пренебрегать методами дополнительного уточнения уровней, на которых он выполняет операцию. Даже самые лучшие хирурги иногда допускают ошибки при локализации необходимого позвоночного сегмента. Такую ошибку допустить гораздо легче, чем это может показаться.

Интраоперационный гемостаз. Значительная кровопотеря в ходе дорсального доступа возникает весьма нередко, особенно при выполнении спондилодеза на большом протяжении, так как в этих случаях формируется большое и обильно кровоточащее костное ложе. С точки зрения хирурга, лучший метод минимизации интраоперационной кровопотери при вмешательствах на позвоночнике — тщательная хирургическая техника.

Кровоточащие сосуды следует коагулировать немедленно. Мы используем тугую тампонаду раны салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, и считаем этот прием весьма эффективным. При операциях с имплантацией инструментария и спондилодезом должны использоваться системы для интраоперационного сбора крови, если для этого нет противопоказаний (опухолевые и воспалительные процессы, наличие в организме больного активного вируса). Очень полезны системы аутогемотрансфузии. Использование всех этих методов позволяет удерживать кровопотерю на приемлемом уровне.

Рассечение тканей: общие соображения. Кожу и подкожные ткани рассекают острым скальпелем. Натяжение тканей — важный метод механического гемостаза. При использовании срединного доступа разрез осуществляется по ходу линии остистых отростков на необходимом протяжении. Очень важно не отклоняться от средней линии, так как в противном случае повышается кровотечение из мышечной ткани, а кроме того — возникают трудности при ушивании мышечной фасции.

Последнее положение не относится к корригирующим операциям по поводу деформаций позвоночника. Разрез по ходу линии остистых отростков деформированного позвоночника получится полуовальным и останется таковым по завершении коррекции, что с точки зрения косметики неприемлемо.

Субпериостальное обнажение задних элементов позвонков может выполняться по-разному, но общим во всех случаях должно быть сочетание безопасности, эффективности и хорошего гемостаза. Мышцы по мере их отсечения от костных структур смещают крючками латерально, причем субпериостальное выделение задних отделов позвонков проводится электрокаутером (одновременное рассечение и коагуляция). При этом следует идти строго по кости, так как отклонения в сторону мышечной ткани приводят к нежелательному кровотечению. В любой точке костных структур для остановки кровотечения можно использовать КОСТНЫЙ воск.

Субпериостальное выделение обычно легче у подростков, чем у взрослых, так как поднадкостничное пространство выражено у них лучше. Важно помнить, что по латеральной поверхности каждого дугоотростчатого сустава расположены фасеточные сосуды, а рядом с pars interarticularis каждого позвонка также имеются артерии и вены, и все эти сосуды необходимо коагулировать.

В шейном отделе позвоночника латеральное субпериостальное обнажение обычно ограничивается боковыми поверхностями дугоотростчатых суставов и боковых масс. В грудном и поясничном отделах позвоночника боковыми границами зоны субпериостального выделения должны быть верхушки остистых отростков. Смещение в стороны паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника может быть весьма затруднено, особенно у крупных пациентов с хорошо развитой мускулатурой.

Необходимо работать с опытным ассистентом, и часто бывает удобнее, если хирург и ассистент выполняют субпериостальное выделение позвоночных структур одновременно справа и слева, в грудном и поясничном отделах позвоночника. После завершения этого этапа операции самофиксирующиеся ретракторы (ранорасширители Егорова различных типоразмеров) удерживают мышечные ткани от смещения в операционное поле.